如何解决医院开展等级评审过程中存在的问题

Mandy_li

一、条款分工不明确，导致评审工作互相推诿

评审条款是综合性评量，有的评量内容很容易确定负责的科室，有的则关系到多个科室，就需要从中明确一个科室负责，若不明确该条款由那一科室负责，会出现互相推诿的现象。

这时负责评审的分管院长与评审办就需要与相关科室沟通，指定条款的主办负责部门和负责人，其他相关的科室作为条款的协办科室，并由协办科室指定相应的协同人员，配合条款负责人准备条款需要的资料。

条款分工确定后，一般评审办会建立一份条款分工管控表，通知相关的科室；若有变动，也会及时更新条款分工管制表。由于条款数量也不少，尤其条款的综合评量牵涉到临床医技领域，就会发生参与协办的科室很多，参与评审工作的人多，加上评审准备的时间长，人员会有变动，就得逐一更新管制表及通知相关的科室。

条款分工管制表的维护也是一件繁琐的事，可将这一份表规划成信息系统，把条款分工详细内容导入到系统，条款负责人、协同人登录系统后，即可查看到自己担任不同角色所负责的条款都有哪些，分工清晰，避免出现责任推诿的现象。

二、评审需要用到的文件散落在各科室，收集困难，且版本混乱

一般医院的文件，除了院级文件有专责部门管理外，都授权科室自行管理科室的文件。医院每日处理医疗产生的文件种类繁多，数量也多，除了与病患关系的病历资料有明确规范管理，一般文件的管理都比较简单的规定，加上科室的人员有限，担任的医疗工作也重，文件的管理就比较松散，散落在个人电脑、文件柜、文件夹內，所以会发生收集难且版本混乱的情况。

医院需要建立自己的文件管理规范，要求各科室日常产出的有价值的文件统一存放保管，而且要有专人负责，负责文件的更新与存放。由于这类的工作也是繁琐，利用文件管理软件有利于文件的管理。但是，医院的文件繁多，如何有效的规划与利用，牵涉到医院对这些文件资产的重视。

医院评审重视在日常PDCA管理过程，应该依照相关制度规范，做好相对应的PDCA工作的产出，这些产出是真实具体的现场所发生的资料与数据，以便可以反应医疗过程是否质量上有发生异常，有助于医院持续提升医疗质量与安全。

所以，医院更需要好的文件与知识管理信息系统，做好全院PDCA的文件产出管理，不仅有权限管理、版本管理，由各科室管理好科室的文件，也可以做到全文检索功能，提供科室间分享及协助评审，作为证明材料的最佳来源。

三、评审负责部门无法全面掌握评审工作的进度，缺乏量化数据

以三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为例，共有636款标准，评审负责部门想要全面掌握条款准备的进度，需要提供一套管理方法，由各条款负责人就条款的自评内容、证明材料、整改事项等，一并纳入一个表中，进行管控，确认那一份事项完成或未完成。

如前所述，条款的综合评量牵涉的内容比较复杂，需要的管理内容也多，一个表可能随时在更新，负责条款一多，难免会有差错，要逐一检查确认，也是一件费时的事。

所以，可以将管理条款的管理方法，规划成信息化系统，通过该系统可以很快统计所有条款的自评进度、各条款负责科室的完成条款的进度、条款目标比例能否达到三甲或三乙的要求。

四、无法重复利用既有资料应对其他的评审

一般在进行医院评审的时候，都会把医院的制度规章，以及PDCA的各项产出表单、记录、报告等盘点与改进，同时各科室也借此将科室的文件进行有系统化的整理。但是这些材料如果都还是一般纸质，也就只能存放在柜子，增加后续的更新或是版本管理，也无法有效地应用到其他卫生单位的检查、其他不同的评审等。

因此医院可以将完善好的医院评审材料，进行电子化的管理，也就是利用前面提到文件与知识管理系统，配合内部的文件管理规范，完善的储存与管理。若还可以将知识库和评审系统整合到一起，建立一对多处理机制，就可以重复利用这些材料到多种评审或多个条款关联使用。