医院评审工作应该如何做（二）

Mandy_li · 发表于 2016-6-16 10:06:26

二、制订评审实施计划

评审实施计划分为五个阶段，分别是组织动员和学习分工阶段、自查梳理和持续整改阶段、自评整改和提交申请阶段、迎评前准备阶段、现场评审阶段。

（一）组织动员，学习分工阶段

1、院长主导组织动员，成立评审专责单位

领导的重视是评审成功的关键，一般院长会与内部取得实施评审的共识后提出评审报备。同时为了有效推动评审工作，院长担任迎评领导小组的第一责任人，指定执行负责人（副院长），并成立评审办公室，提出评审实施计划，明确全院评审工作指挥体系与成员，负责医院评审工作的整体推进、疑难问题的协调、组织督导等。

评审组织确认后，院长召开全院评审动员大会，陈述评审对医院的重要性，表达评审达标通过的决心，激励全院人员参与荣誉感，知晓评审对医院质量管理的重要，并逐级签订责任状。

2、学习参访，明确条款分工

印发评审标准细则到各科室，各科室组织参与评审人员，进行解读条文，深入研习，掌握要点。为了加深评审工作的到位，院方可组织人员考察已通过评审的医院，观摩学习经验，也可请相关专家现场指导。藉由请进来、走出去的培训方式，领悟评审工作诸多的要点与注意事项。

评审标准细则分章节条款设置，条文分工时，可以采取章有章头、节有节头、条有条头的方式来分工，例如，院领导级别的根据所负责领域负责相应的章、节，条由科主任负责，款由科主任的得力助手负责。这样逐级分解，款头向条头负责、条头向节头负责、节头向章头负责。

由于评审条款是综合性评量，往往关系到多个科室，换句话说，一个科室也较难可以独立完成的。因此，条文分工需要明确每项条款的负责科室（主办方）和协同科室（协办方），其中条文负责的科室主任为第一责任人，全权负责所涉及条款的准备工作；协同科室负责提供条款需要的支撑材料。

（二）自查梳理，持续整改阶段

1、各科室按照评审标准的要求逐条对照检查，确定预期目标；对不达标的评量项目，认真查找原因，及时改进完善；对科室通过努力仍不能改进和完善的项目，转报职能科室解决，仍解决不了的提报评审办公室解决。

2、做好各类培训、学习、考试、抓好知晓率，增强应急能力。

3、制订文件管理规范，统一文件命名、书写格式等，尤其是评审标准中对各科室必查的记录本，一定要统一模板。例如：科室质量与安全管理小组工作记录本、医院感染管理记录本、死亡病例记录本、出院病人随访登记本、科务会记录本、非计划再次手术记录本等。

（三）自评整改，提交申请阶段

1、评审办公室制订自评计划，按照行政、医技、临床、护理四大领域选择院内内审员，组织院内自评。首先是针对条款自评，然后是针对领域自评，最后是针对普遍问题、薄弱环节进行重点突破。院内自评后，可请院外专家进行现场指导，借助第三双眼睛，查出之前没有发现的问题，并进行整改。

2、建立“院级-职能科室-业务科室”自评分组分责督导，进行全面查核现场、记录与制度的一致与符合标准要求，并达到预期的评量目标。督导组与科室质控小组活动相结合：分析问题、制订改进措施、方法实施、效果评价、持续改进。

3、评审办公室收集、整理、审阅所有的自评资料，并依照评审申请的规定，整理评审的提交材料，經内部审查后，向卫生行政部门递交评审申请。

（四）迎评前准备阶段

1、准备评审支撑材料

2、确定评审时间、着装整洁、做好接待工作

3、培训迎评技巧

（五）现场评审阶段

评审专家分为综合管理组、医疗组、护理组，检查方法有文档审查、人员访谈、现场抽考、追踪检查法、暗访等。

1、文档审查首先要保证文档的真实性、实用性、连贯性，制度、指南、规范、操作常规、预案、记录，死亡病例、高费用病历、危重病人、重大手术等都是评审委员查看的重点。

2、人员访谈不止有院领导、科主任，医生也是评审委员喜欢访谈的对象，还有护理部主任、科护士长、护士、清洁工、病人、家属都会被评审委员随机访谈。

对科主任及医生，评审委员会想了解科室质量管理情况，重点是科室质量管理组织、制度、质控活动记录、临床路径、单病种质量控制、不良事件报告流程等；

对护士长，会问护士长计划、人员情况、排班、绩效、培训等内容；

对护士，会问护士分管病人的情况、优质护理情况、培训、职责、制度、预案等内容；

对病人，会向病人、家属了解满意度、感受、陪护状况等；

对后勤，会向清洁工询问废弃物分类与处理，清洁工具管理等内容。

3、评审委员会现场抽考制度、职责、专业理论、操作规程，会给出一个情境，让相关人员实地操作、演练等。

4、追踪检查法以查找系统性问题为主。评审委员依据患者就医流程，事前规划检查的路径及重点检查事项。选择的病患倾向急重症手术病患，会覆盖的区域，例如：病区、急诊科、门诊、病房、手术室、检查室、检验科、放射科、药剂科、超声科等。过程也会追踪重点环节，例如：住院病人病历、诊疗过程、病人护理过程、营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育等。