香港医院布草污染造成接合菌暴发的调查
【“跟着葛主任读文献”系列讲评（一）】
作者：葛茂军 整理：拙凌（SIFIC版主）
2015年国家卫生计生委办公厅下发了《关于加强医疗机构医用织物洗涤消毒管理工作的通知》，但是关于布草污染引起的感染暴发对于大多数感控人来说还是一个新鲜事儿。近期新闻曝光的某洗涤厂将宾馆与医院织物混洗事件更是将“医用织物洗涤管理”的规范推到风口浪尖上。
葛茂军主任分享的这份香港经验对于拓展感控视野、打开调查思路有极大的帮助。
闲话少叙，且看正题——
事件背景
香港玛丽医院是一家大型综合性教学医院，有1700张床位。
2015年6月2日至7月18日集中出现了6例肺部和皮肤接合菌暴发。而过去43年中仅有12例，较以往本次病例增多明显，特进行调查。
➢侵入性接合菌病是一种新发感染，在免疫抑制病人中发病增加，既往有消化道、鼻窦-肺、皮肤接合菌病医院暴发的报道。
➢暴发源头：有绷带，压舌板，造口袋，水循环系统破坏，临近建筑物施工等。
➢香港玛丽医院曾经有造血干细胞移植后消化道接合菌病暴发，原因是别嘌呤药片污染。
调查路线
➢时间：2015年6月2日-7月18日（见图1）
➢病例定义：2015年1月1日-7月31日住院期间所有分离出接合菌的病人。
➢微生物实验室回顾实验室数据。
➢感控人员和微生物人员从临床病例系统查找，共查出6例病例，3例死亡。（见表2）
➢护理人员核查护理方式、流程变化
➢病人家属进行生活习惯，个人卫生调查
➢同时进行环境采样。因为头2个病人是不同病房的皮肤感染。对与病人直接接触的物品进行采样，有绷带，床单，敷料等，并进行真菌培养。
➢病例对照研究发现免疫抑制病人接合菌的高危因素。
图1 暴发调查时间表
表1 病例分析
调查结果（一）
● 病例对照研究显示住院天数延长是主要风险因素。（见表2）
表2： 病例对照研究
调查结果（二）
● 10份病人高度和通气高度的空气采样，结果阴性。
● 34份非布草环境（包括外科敷料，贴膜，棉垫等）采样结果阴性。
● 因为有2例是皮肤感染，所以怀疑病人直接接触的物品是感染源。病房采样结果发现空气和其他环境样本中阴性，床单样本阳性高，病房储物间阳性。因此在医院中心储物间进行采样，并对新送入的布草进行采样，结果SWL洗衣厂送来的布草阳性率高。怀疑SWL厂家存在问题，遂进行现场调查。
调查结果（三）
（见表3）
● 玛丽医院中67份洗涤后布草采样有18例阳性（26.9%）
● SWL新到货的布草中20份采样 13例阳性（65%）， 15份细菌平均数量为 1028+611 cfu/100cm2， RODAC平板上bacillus属阳性。
● 从SWL洗涤的布草中采样695份，并与其他9家洗涤厂的451份布草采样标本。对照厂家产品阴性，SWL产品中252件衣物中70件阳性（27.8%），非衣物布草中443间 15件阳性（3.4%）。
● 玛丽医院接合菌病发病率为每10万住院日中发生14.8病例，远高于其他医院【 14.8 vs 0 ，p<0.01】。
● 基因分析显示：病人标本、布草标本和环境标本中的接合菌属于同一种。
表3 接合菌及布草污染率对比分析
现场调查
发生事件前，SWL为13家公立医院和2家门诊诊所提供洗涤服务，2011/2012年 1158万件，2014/2015 增加到1443万件。
✔ 室内温度33℃，相对湿度79%，除了办公室外，洗衣区域内无空调，窗户关闭，一般卫生状况极差，所有风扇、墙壁、天花板出风口和日历标签机上都有厚厚灰尘。
✔ 洗涤温度大约在60℃。检查当天发现洗涤好的布草打包时还有湿热现象。
✔ SWL现场采样：119例（61.0%) 接合菌阳性，说明环境污染。消毒一周后，环境采样中仍然有阳性40.5%（64/158）。
结局与分析
✔更换服务厂家后，8月1日至10月31日没有新发病例。1324例病人中采样3488例，均为阴性。
✔本次暴发有多种因素：
✦ 主要是物理环境缺陷：室内温度，光照，通风，除尘
✦ 转运因素：清洁污染使用同一个转运车。
✦ 洗涤温度和设定温度之间存在矛盾。
✦ 洗涤温度60℃，不足以杀灭芽孢，R.microsporus可以在65摄氏度存活5min。
文献思考：
1.再次理解什么是“暴发”。
此案例的病例在内地可能算不上暴发，不在同一个病区，同时发生的病例不到3例，作为院感人，自己可能就会给自己找退路。更不用说领导重视不重视了。从本案例来看，只要监测曲线高于基线水平（自我监测、国家公布、同级别医院），就要怀疑暴发可能。
2.本案例提供了暴发调查的基本过程、路径。值得借鉴学习。
3.病例对照研究是发现危险因素的方法，调查中必须使用。
不能拍脑袋想原因。也可能是内地医院风险因素普遍，随便抓一个就能解决问题，似乎没有必要进行数据研究。不规范的调查往往掩盖掉最根本的原因。
4.洗衣的问题，出于成本考虑绝大部分医院已经外包。
外包不等于把医院责任外包。没有这次暴发，玛丽医院可能不会主动去现场查看SWL的生产状况吧。这也给我们内地医院敲响警钟，外包不等于没有责任，一定要加强对外包方的监管。保障自己医院的根本利益。
文章来源： Hosptial outbreak of pulmonary and cutaneous zygomycosis due to contaminated linen items from substandard laundry. clin infect disea. 2016:62(6):714-721
[本文仅代表作者个人观点，文责自负]
图文编辑：小小牧童
审稿：孙庆芬 赵静
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雨蓓老师 
发表于 2016-4-7 10:25:45
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发表于 2016-4-11 15:08:16
