我国临终关怀需求巨大

libingccmb

胡庆澧：临终关怀绝不是帮医生“甩包袱”

2014-06-13 08:41:49 | 来源:健康报 | 分享

健康报记者 余运西

胡庆澧：世界卫生组织前副总干事、国际生命伦理委员会委员。

“发展临终关怀事业，医生的责任不是轻了，而是重了；对医生的要求不是低了，而是高了。为医者只有学识、经验、智慧三者兼备，才能做好临终关怀工作。” 　　对话背景：临终关怀话题越来越受到社会的瞩目。不久前，上海举办了临终关怀伦理与实践国际研讨会，共有来自美国、比利时、澳大利亚、伊朗、日本等8个国家的专家学者，以及国内300多位从事临终关怀的研究者和工作人员踊跃参会。那么，此次会议触碰到了哪些热点问题？临终关怀事业怎样才能冲破传统观念和固有体制的羁绊？医生的临终医疗决策如何凸显公平公正以及病人尊严？对此，记者采访了此次国际研讨会的主席、世界卫生组织前副总干事、国际生命伦理委员会委员胡庆澧教授。 　　临终关怀是在尊重病人的基础上，既不加速死亡也不延缓死亡 　　记  者：此次您担任主席在上海举办临终关怀伦理与实践国际研讨会，是出于怎样的考虑呢？ 　　胡庆澧：如果我们进入医院的病房，特别是老年病人、危重病人多的病房，就不难看到好些终末期病人非常痛苦。他们不能吃饭、说话，意识模糊，实际上已不可能治愈，却还在不惜代价接受抢救，有的身上还插着好几根管子……这种状况让病人、家属以及医务人员都很纠结。面对不断增加的、棘手的临终病人的医疗和照护问题，早在1976年，英国人桑德斯博士创办了世界上第一家临终关怀机构——圣克里斯多弗关怀院。在它的门墙上，刻着一段名言：“你是重要的，因为你是你。即使活到最后一刻，你仍然那么重要。我们会尽一切努力，帮助你安然逝去。但也会尽一切努力，让你活到最后一刻。”这段话极好地说明，临终关怀是在尊重病人的基础上，既不加速死亡也不延缓死亡。 　　更重要的是，世界卫生组织在1990年开始了缓解癌症疼痛和姑息治疗的规划，以推动临终关怀的发展。到2011年，全球已有大约300万患者（绝大多数是临终患者）在接受姑息治疗。今年1月，世界卫生组织和世界姑息治疗联盟发表了《临终姑息治疗全球地图集》。令人遗憾的是，这个图集中缺乏中国的资料。我们倡导举办此次以临终关怀为主题的会议，就是想填补这一空白，促进我国临终关怀事业的发展。 　　记  者：临终关怀近年来受到越来越多的中国病患及家属的关注，其背后是中国人口老龄化加剧以及家庭结构小型化的演变。发展临终关怀事业，需要突破传统观念的束缚以及各种障碍。此次国内外专家学者齐聚一堂，触碰到了临终关怀中的哪些问题？ 　　胡庆澧：全世界约有2000万需要接受临终关怀的病人，这还不包括中国的需求。我国有大约1.7亿60岁及以上的老人，且多数家庭只有一个孩子，家庭对外部支持的依赖程度越来越高。有人说，在ICU病房的“每一次心跳，每一口呼吸，可能都意味着倾家荡产”。这话或许有些夸张，但确实让我们看到了晚期病人身上发生的巨大的、无意义的消耗。世界范围的统计显示，2011年有300万患者接受了姑息治疗，但大多数集中在高收入国家。上世纪80年代末90年代初，临终关怀传入我国，但总的来说进展缓慢，困难重重。我国的体制、人才、技术、观念等方面，都与临终关怀的要求有诸多不契合，甚至有严重冲撞之处。比如，能不能将其纳入医疗保障体系？如何在医生、病人和病人家属之间有效沟通？这些问题都相当复杂而敏感。 　　全方位的沟通对临终关怀来说必不可少 　　记  者：在中国，临终关怀就像是一个走不出的怪圈：医护人员不敢给临终者关怀和提醒，临终者也对死亡缺乏成熟的认识；患者不相信医生作出的临终判断，医生在某种程度上又遭受着不公平的指责和不应有的质疑。您如何看待这一困局？ 　　胡庆澧：临终关怀深刻地触动、变革了两种观念：一是对疾病和治病的观念，二是对生命和病人的观念。长期以来，治病救人被视为医学的天职和目的，治愈疾病成为好医生有本事的标志。随着现代医学的发展，公众对医学的期望越来越高；一些医生也自许甚高，认为疾病总能被征服。然而，严峻的现实是，不管医学如何发展，有些疾病是治不好的，有些病人是康复不了的。因此，像姑息治疗、无效医疗这样似乎与医学不相容的概念不仅提出来了，而且逐渐被接受和推行。同样，我们一直教育、要求医生全力救治病人，延长病人生命，哪怕一分钟也好，否则便是失职、无德。可正如巴金老人曾感叹的那一声“长寿对我是一种惩罚”，对那些不可逆转的临终病人，我们要不要尊重他们的愿望，让他们安详地走完人生的最后旅程？显然，临终关怀完全可以得到伦理的辩护，是人类文明进步的一种表现，也是一项社会公共事业。 　　记  者：欧洲委员会5月5日发布了《临终医疗决定程序指南》，指出“对于相当一部分临终患者来说，最根本的问题是如何减轻身体和精神的痛苦，保证其生存质量，让他们保持尊严”。《指南》还强调，是否放弃治疗，或从积极治疗转为姑息治疗，是个综合性决定。“这首先取决于医生基于科学诊断提出的理性建议，以及患者本人的意愿。”在您看来，此举对推进临终关怀是否有所助益？ 　　胡庆澧：我非常赞同这一指南。临终病人是有严格条件或标准的，必须确诊其患有无法治愈、不可逆转的严重疾病（主要是癌症），预期寿命在6个月、3个月甚至一个月之内。这就需要医生进行认真、细致、科学的诊断，并提出明确的建议。因此，临终关怀绝不是帮医生“甩包袱”、“撂挑子”，推脱责任。不妨说，发展临终关怀事业，医生的责任不是轻了，而是重了；对医生的要求不是低了，而是高了。为医者只有学识、经验、智慧三者兼备，才能做好临终关怀工作。 　　当然，还必须有患者及家属的知情同意。知情同意被公认为是保护受试者和患者的一根重要支柱。临终关怀牵涉是积极抢救治疗还是姑息治疗、安宁照护，关系到患者的生死存亡这样重大的问题，当然需要患者及家属的理解和同意。在此次研讨会上，好几位嘉宾不约而同地谈到医生、患者和家属的沟通，强调顺畅的、全方位的沟通对临终关怀来说必不可少，建议提升沟通的规范和艺术。在这方面，我们还有很多工作要做。 　　临终关怀事业希望得到政策和法律的支持 　　记  者：上海是国内最早推行临终关怀的城市之一。早在1988年，上海南汇县诞生了中国第一家机构型临终关怀医院。近年来，上海又开始全面推行临终关怀，欲实现“生死两相安”。您长期关注上海的临终关怀事业，认为上海的做法有哪些值得推广？ 　　胡庆澧：上海是国际化的大都市，往往开风气之先。1994年，上海闸北区临汾街道医院在施永兴院长的带领下开设临终病房，坚持至今，被公认是上海乃至全国推行临终关怀的榜样。2001年，上海新华医院在李嘉诚基金会的资助下，以居家疗护为主，把临终关怀拓展到三级甲等医院。值得一提的是，2012年，上海市把临终关怀作为市政府的实事工程，选择18家社区医院作为试点单位，共设立226张机构舒缓疗护床位，采取“五位一体”，即政府主导、部门推进、医护实施、社会介入、义工参与的方式，效果很好。2014年，试点将扩展至61家医院、1000张床位，争取3年内实现临终关怀全覆盖。 　　上海的做法无疑与人口老龄化的压力密切相关。据最新数据，2013年上海60岁及以上老人高达387.62万，占户籍人口的27.1%，为全国之最，进入“深度老龄化”阶段。每年新增的癌症患者8万多，死于癌症的病人3万多，可见临终关怀服务的缺口多么巨大！但我觉得，更重要的还是观念的更新和变革，那就是把临终关怀看做造福百万老人和他们家庭的民生工程，下定决心、不怕困难地实施。 　　记  者：在像上海这样的大城市推广临终关怀，还有哪些瓶颈待破？ 　　胡庆澧：通过对比国际和港台经验，我们也认识到上海的临终关怀服务还存在一些问题。比如临终关怀服务专业队伍的数量、质量和待遇问题。临终关怀不仅需要精到的医术和护理技术，还需要发自内心的关爱。上海的医疗力量虽然比较强，但临终关怀专业队伍无论是数量还是质量，都有较大的缺口。港台地区的临终关怀事业，宗教的深度参与和大量的义工队伍功不可没。在这方面，我们也要继续努力。此外，我们临终关怀的对象目前还限定为癌症患者，主要是老年患者。其实，一些非癌症患者、非老年患者也应给予临终关怀。让我高兴的是，上海儿童医学中心于2012年率先在血液肿瘤科开展了儿童舒缓疗护的实践和探索，并在我们的研讨会上介绍了他们的经验。有关把临终关怀服务纳入医保的问题，医护人员、患者和家属呼声都很高，都希望得到政策和法律的支持。（感谢上海社会科学院哲学研究所研究员沈铭贤教授对此文的贡献。）