护理科研 | 如何撰写循证实践论文？

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应用证据开展临床护理是目前护理实践的热点，证据临床应用的案例报告是常见的循证护理实践论文形式，是护士在循证护理实践中应用证据的经验交流。以下部分以一篇发表在《中国循证医学杂志》上的系统评价《一例机械通气伴意识障碍患者眼部并发症的循证护理》（吴玲玲王吉平. 中国循证医学杂志，2012,12(10):1270-1274）为例进行证据应用案例报告的写作分析。

（一）背景介绍

作为论文的前言部分，首先介绍护士发现的临床问题，以及该问题给患者带来的危害。

例如：ICU意识障碍的重症患者角膜损伤的发生率为3.33％～22％，尤其是意识障碍、应用镇静剂或肌肉松弛剂患者危险性更高。研究显示，应用镇静剂超过48小时风险高达60％，同时机械通气患者由于持续正压通气可引起球结膜水肿进而发生眼睑闭合不全[3]。因此， JBI循证卫生保健中心关于“重症患者眼睛护理的最佳实践信息报告”[4]建议将眼部护理作为ICU患者护理的一部分（Ⅱ级证据），在入ICU的最初的2-7天尤为重要。本文报道1例机械通气伴昏迷患者眼睛问题的循证护理过程。

（二）病例资料

详细陈述出个案的临床问题，尤其重点描述该患者的症状体征和治疗要点。

例如：患者，男，54岁，因车祸外伤入院，头颅CT示：右侧额颞部硬膜外血肿，急诊行“脑内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术中给予气管插管，术后转入重症监护室，患者神志浅昏迷，无自动睁眼，气管插管带固定于头面部，接呼吸机辅助呼吸为SIMV模式。术后第5天护士检查发现患者眼睑不能完全闭合，眼球布满血丝、眼部分泌物较多，球结膜水肿、充血。通知医生后行眼科检查，裂隙灯显微镜下见结膜囊内少量分泌物，结膜充血，角膜上皮点状或片状脱落，结膜囊分泌物培养结果为阴性。该患者既往无眼睛疾患。

（三）提出问题

针对该患者的具体情况，按照PICO的原则，提出现有的治疗选择及存在问题，突出需要循证的护理问题以及该临床问题的循证意义。

例如：针对该病例的病情及临床特点，按照循证护理PICO的原则，提出如下问题：① 如何对患者进行眼部清洁，是否采用0.9%生理盐水溶液？②采用何种方法预防眼球干燥？③ 如何保持眼睑闭合？是否采用被动式方法帮助患者眼睑闭合？

（四）检索证据

陈述检索数据库的范围、检索策略。注意应尽量检索高质量的、经过质量评价的证据资源，如果没有经过评价的证据资源，则检索原始研究。

例如：针对以上问题，按照Haynes的循证实践证据“5S”模型[5]，依次检索有关ICU患者眼睛并发症的危险因素、临床表现、预防及处理措施的临床实践指南、系统评价、Meta分析和设计良好的大样本随机对照试验（RCT），如果没有，则依次补充小样本RCT、非随机对照试验（CCT）、其他研究及专家意见等，但需知证据的论证强度、推荐级别及可靠性随证据水平的下降而依次降低。计算机检索Cochrane图书馆（2011年第12期）、PubMed (1980.1～2011.10)、EMBASE(1974～2011)及中国生物医学文献数据库(1978～2011)，中文检索词包括：眼睛、眼睛护理、重症监护病房、角膜、角膜炎、医源性眼科并发症、眼球表面疾病、循证护理、指南、系统评价、Meta分析、随机对照试验。英文检索词包括：eye，eyecare or eye care，intensive care units orcritical care unit，cornea，keratitis，iatrogenic ophthalmologic complications，OcularSurface Disorders，evidence-basednursing，guideline，systematicreview，Meta-analysis or Meta analysis，RCT。

（五）评价证据

按照循证证据分级系统的相关标准，进行证据的评价。一般在选择证据时应按照证据的等级进行，首选最新的临床实践指南、系统评价、高质量meta分析。在选择临床实践指南时应判断指南的患者纳入标准与本例患者的基线情况如年龄、性别、疾病分期等是否相似，在同等条件下首选本国指南和最新版本的指南。

例如：将检索结果的真实性、重要性和适用性按照JBI证据分级及推荐级别进行分级和评价（证据水平4个，推荐级别5级），首选临床指南和系统评价、高质量的Meta分析及随机对照试验，属于Ⅰ级证据，低质量的Meta分析、单个小样本RCT为Ⅱ级证据，最终纳入3篇临床指南[6-8]、2篇系统评价[1, 2]和9篇RCT[9-17]。按照CochraneHandbook for Systematic Reviews of Intervention 质量评价标准[18]对每篇RCT 的质量进行评价，由2名研究者独立完成（具体见表2），按照① 随机方法是否正确；② 是否做到分配隐藏；③ 是否采用盲法；④对退出或失访的报道，包括失访人数和原因；⑤ 是否采用意向治疗分析；⑥基线可比性。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为A 级质量；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B 级质量；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C 级质量。

（六）证据描述

该部分是全文的重点部分，应根据提出的问题，分层次介绍所选择的证据，要求准确引注来源，注意应标注出证据的质量等级或推荐级别。如果是结果来自meta分析，要求说明结果的OR值和95%可信区间。下面摘录其中部分内容进行说明：

例如：Joyce等2002年的系统评价[2]结果提示：聚乙烯薄膜较甲基纤维素滴眼液更有效地减少角膜擦伤（OR=6.05，95％CI：1.48，24.66）。而人工泪液软膏较被动眼睑闭合更有效（OR=0.20，95％CI：0.05，0.76）。聚乙烯薄膜较普通眼部滴药有效（OR=6.22，95％CI：1.97，19.63），但相比于眼部不滴注药物，不管是眼药水或眼药膏都对眼睛并发症的预防有效。

来源：复旦大学循证护理中心

湖南冬梅

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