临床输液反应类型、影响因素及护理对策

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临床输液反应类型、影响因素及护理对策
转帖，这篇文章写的很好，值得学习。虽然已经是2007年的文章，
没有见到作者名字，希望作者见到与我们联系！

关键词】  输液 反应类型 影响因素 护理对策
    输液是临床上使用频率最高的给药方法。在静脉输液过程中液体的质量输液操作及输液内加入其他药物及等原因引起与治疗目的无关的不良反应，统称输液反应。静脉输液反应是患者在输液治疗中最严重的突发症状之一，可以发生在输液过程中的各个阶段，以输液早期多见，及早发现，果断采取有效地治疗是降低因静脉输液反应，造成严重并发症甚至死亡的关键。因此，探讨输液反应类型、影响因素及护理对策具有重要临床意义。
　　1  临床资料
    选择我科2004年6月～2006年8月的114例患者，给予静脉给药治疗中出现输液并发症患者，男81例，女33例，年龄14～85岁，平均47.5岁，一般输液时间为3～14d，最长可达3个月左右。其中药物不良反应87例、热源反应2例、静脉炎18例、急性左心功能衰竭2例、休克5例。经及时给予正确处理及抢救，上述患者未出现任何后遗症。
　　2  输液反应的类型
　　2．1  药物不良反应：在输液反应中，药物不良反应占主要原因。药物和液体在生产制作中提纯不够，患者的特异性体质，患者对药物的敏感度均是导致药物不良反应发生的因素。在药物不良反应中抗生素占很大比例，除了少数抗生素需要做皮试外，大部分抗生素直接输入静脉，由于抗生素药物品种繁多，且利润较大，故临床上使用率呈上升趋势，临床上滥用抗生素的现象比较严重，致使不良反应增多。严重的药物过敏可出现憋气、呼吸困难、心率快，甚至出现过敏性休克。本组3例患者属于药物致过敏性休克。总之，药物反应在搜集的病例中占比例较大，约占76.6%。
　　2．2  热源反应：热源反应常因为输入致热物质，如致热源、死菌、游离菌体蛋白或药物成分不纯所致，护士在操作中没有严格执行消毒隔离和无菌技术原则，导致输液工具的污染。国外研究表明，暴露于医院病房的静脉输液受污染率是洁净室的10倍［1］。患者主要表现为发冷、寒颤、发热，并伴有恶心、呕吐、头痛、周身不适等症状。我院在使用1次性无菌材料方面严格管理，护士在做治疗时执行无菌技术操作，故在本次搜集的病例中仅有2例，约占1.8%。
　　2．3  静脉炎：当患者静脉输液的疗程较长，输入液体的浓度较高，药物的刺激性较强，或者因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等，都可以造成浅表静脉炎［2］。表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。在本次搜集的病例中有18例，占比例较高，仅次于药物不良反应。
　　2．4  意外的发生
　　2．4．1  急性左心功能衰竭：静脉输液直接汇入人体的体循环内，由于输液速度过快，在短时间内输入过多液体,使循环血容量急剧增加，可造成循环后负荷过重引起急性左心功能衰竭。若抢救不及时可危急生命。在本次搜集的病例中比例较少，仅占2例，只因患者本身有冠心病且输液量大,自行调快点滴速度所致。
　　2．4．2  空气栓塞：输液过程中因排气不尽，输液管连接不紧漏气，输液完毕加液不及时，尤其在加压输液、快速输液时很容易导致静脉栓塞。有研究人员提出微量气泡连续进入静脉的致死量为2ml/（kg·min）［3］。侵入空气量大时，空气在右心室内将阻塞动脉入口。使血液不能进入肺动脉内进行气体交换，引起严重缺氧致患者死亡。
　　3  影响输液反应的因素
　　3．1  药物因素
　　3．1．1  液体本身因素：配制输液的原料及注射用水被热源污染，原料不符合注射标准，注射用水在制取、输送、贮存过程中或配液过程中被污染。
　　3．1．2  输液中加入药物致微粒增加:由于合并用药有可能出现配伍禁忌或因微粒累加及倍增出现热源样反应。有人对输液配伍微粒累加的研究结果提示，配伍药物越多，微粒增加越明显［4］，多种药物配伍不当造成微粒倍增［5］。
　　3.1.3  加入多种药物发生配伍禁忌：同1瓶液体中加入药品种类愈多，发生不良反应的可能性愈大。
　　3.1.4  药品热源不合格及热源叠加:液体中加入的药品热源不合格或由于各种药物合并使热源累计超过规定限度而致热源反应。
　　3.1.5  中草药注射液中的微粒问题：他们与输液配伍后由于不溶性微粒增多而致输液反应。药物与液体配伍后发生氧化、聚合，也可能有一些生物碱、皂苷在配伍后，由于pH值改变而析出，导致不溶性微粒大量增加。
　　3.1.6  输液溶酶选择不当：溶酶选择不当也是导致输液微粒明显增加的一个重要因素。因为中草药提取制剂成分较为复杂，与生理盐水配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应发生率。
　　3.2  操作因素规范化：无菌操作是预防输液反应的一个重要措施，如果医护人员无菌操作观点不强，工作不认真，操作不当是引起输液反应的主要原因之一。
　　3.2.1  静脉输液操作前应注意卫生情况：护士对患者静脉输液操作前有效地进行双手的清洁与消毒，是防止临床输液反应的重要措施之一。
　　3.2.2  临床输液配液室的洁净度及消毒剂的影响：医院输液配液均在护理治疗室中进行操作，若治疗室中的空气洁净度不符合要求，输液消毒剂不合格及细菌对消毒剂的抗性等［6］，都可能使输液被污染，从而诱发输液反应。
　　3.2.3  配液操作不当：护士在配液填加药物时，由于操作不当，输液针头反复插入橡皮塞致橡皮胶粒脱落，导致微粒增加。割锯注射安瓿时致不溶性玻璃微粒的污染。据报道，一支5ml安瓿用砂轮割锯后不消毒掰开，瓶内液体就会带有玻璃微粒1 300～3 000个。如果用酒精棉球擦试割锯后再开瓶，微粒污染会减少l／4［7］。
　　3.2.4  输注速度：输注速度不当是诱发输液反应的一个重要因素。输注速度过快，可使循环血容量突然增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿。还可导致药物的血药浓度升高、过快，特别是一些治疗指数窄，毒性作用大的药物。此外，由于输注速度过快，可能导致短时间内输入的热源总量增加，当超过一定量时，即可发生热源反应。《中国药典》2000年版规定静脉给药的内毒素阀值为5Eu/kg［8］，即人体千克体重在每小时内对内毒素能耐受的量为5Eu。经细菌内毒素检查合格的产品，如果静脉滴注过快，单位时间内的内毒素量可能超过阀值，对老年、小儿、体质虚弱或敏感患者可能引发输液反应。
　　3.3  输液器质量：近年来由于输液器质量或污染引起的输液反应屡见不鲜。1次性输液器被微生物污染的情况时有发生，且储存期愈长污染率愈高［9,10］。目前，减少复配后微粒增加简便而有效的方法是采用终端滤器，国家有关现行标准也仅要求控制药液中15～25μm微粒的滤除率不少于80%，但10μm以下的微粒对人体仍有害。
　　3.4  疾病因素：输液反应绝大部分是感染性病人，感染性疾病由致病性微生物引起。微生物在人体内增殖过程中会产生内毒素。内毒素超标，易发输液反应。
　　3.5  患者个体差异：输液反应的发生与患者的年龄及个体差异有密切关系。一般10周岁以下儿童和60周岁以上的老年人出现输液反应的几率大。研究表明，注射同稀释剂量的热源，有些个体出现严重反应，有些较轻，而有些个体竟无反应。此外，孕、产妇患者由于抵抗力下降，其发生输液反应的几率比普通患者高。
　　3.6  环境、空气及气候因素配液问题及病房空气是不溶性微粒污染的重要原因：目前大多数医院输液配制都在普通的治疗室中进行，因此，病房空气洁净度不容忽视。据实验观察，病房自然环境输液与净化环境比较，不溶性微粒平均增加22.6倍，另外，夏季炎热，药液易被微生物污染而引起输液反应。天气寒冷，对高龄特别是伴有冠心病、高血压等患者，输入较冷液体刺激血管，引起血管壁痉挛，而出现寒颤、体温及血压升高者时有发生，应引起临床重视。
　　4  预防措施及护理对策
　　4.1  严格掌握输液适应证：避免滥用抗生素和静脉输液，能口服的尽量不输液；严格执行查对制度，做好“三查七对”；改善治疗室和病房的环境；尽量配备净化操作台，并定时紫外线消毒；掌握药物的配伍禁忌。液体应现配现用；短期内输液不宜过多、过快及超量；加强无菌观念，严格掌握无菌操作规程：药品应保存在阴凉处，室温不超过25℃。
　　4.2  提高对药物过敏的警惕性：治疗车上应备好急救药物、氧气、气管插管、吸痰机等，并处于备用状态，做好交接班检查登记，专人负责保养，熟练掌握过敏性休克的抢救程序，进行模拟抢救练习，定期考核。对易过敏的药物要进行皮试，详细询问过敏史，准确配制皮试液，尽量用原液，准确判断皮试结果。用碘伏消毒皮肤，以排除酒精过敏。首次治疗要高度重视，前10min必须缓慢滴注，控制在20滴/min左右，患者无不适症状后再逐渐加快滴速，把过敏症状降到最低点。密切观察病情变化，加强巡视。掌握药物的作用、不良反应、禁忌及注意事项，注意鉴别过敏反应与其他反应，以区别哪些是过敏反应，哪些是药物的不良反应。一旦发生过敏反应，尤其是过敏性休克，必须当即立断，积极抢救。
　　4.3  根据不同的血管情况选择不同的穿刺针：对长期输液患者，应先选择向心远端血管，如药物对血管有刺激性，应选择较粗静脉，选直行静脉及易固定的部位，对血管细小，不充盈的静脉可先行局部热敷，保护静脉减少局部炎性反应，根据药液的性质合理地调节输入速度，输液过程中一旦发生渗漏现象，要根据药液的理化性质，渗漏损伤的程度及个体差异适时选择热敷、冷敷、药敷或拮抗剂注射等处理，滴较强刺激性的药物后，可用少量生理盐水冲洗静脉，有计划地更换穿刺部位，提高静脉穿刺成功率。输入液体的温度应根据用药的理化性质和患者的感觉来调整，一般保持25～35℃。如输液24～48h后出现局部静脉发红、疼痛、肿胀，要及时更换输液血管，局部用硫酸镁湿敷或50％葡萄糖注射液5ml加维生素B12液配成混合液外敷［11］。拔针后按压部位正确，如果只压在皮肤上的针眼，血液仍会从血管壁上的针眼漏到皮下，形成淤血，影响血管清晰度。所以要用指腹同时按皮肤针眼及稍前方的位置，勿揉，按压5～10min，同时将肢体略抬高，以防止渗血。
　　4.4  消除微量空气进入静脉的现象：微量空气若处理不好，积少成多同样会造成对身体的危害。因此，对于微量空气要重视并给予消除。临床上常见1次性排液后输液管终端滤器处储存有气体，可采取弹击输液管终端法消除空气［12～13］。对易产生泡沫类药物的排气，可用75%的酒精擦拭1次性输液器的过滤网，以消除泡沫通过时的表面张力，对临时分离输液器和头皮针需静注时，为避免2个残端产生微量空气，可以采用头皮针乳头端滴液法或回抽后注药法［14］。
    综上所述，影响静脉输液反应的因素很多。包括药物和液体质量、输液管路、穿刺工具以及护士的穿刺技术和工作责任心，这些都是保证输液质量的关键环节。相信随着法律制度的健全，风险意识的不断增强，积极采取相应的防范措施，临床输液反应一定能减少到最低限度。

【参考文献】
  　　［1］董淑华，王建荣，潘庆联，等．静脉输液相关新技术的应用进展［J］．中华护理杂志，2003，38(9)：720．

　　［2］Loughran SC，Borzatta M．Peripherally inserted central catheters：a report of 2506 catheter days［J］．JPEN，1995，19(2)：133．

　　［3］秦红梅，苏丽华，甘燕敏．静脉输液时消除微量空气进人静脉的试验研究［J］．护士进修杂志，1998，13(1)：11．

　　［4］徐爱文，李 晴．输液配伍时应注意微粒累加［J］．中国医院药学杂志，1996，16(5)：207．

　　［5］汤 韧，张 宜．注射剂配伍后不同粒径性微粒倍增现象［J］．中国医院药学杂志，1999，19(11)：664．

　　［6］顾春英，薛广波．细菌对消毒剂的抗性研究进展［J］．中华医院感染学杂志，1997，7(4)：252．

　　［7］杨希芳，李紊云．关于静脉用药中微粒污染的认识［J］．实用护理学杂志，1998，14(1)：13．

　　［8］国家药典委员会．中国药典Ⅱ部［S］．北京：化学工业出版社，2000：附录77．

　　［9］徐朝阳，刘 波．一次性使用注射器、输液器灭菌效果监测分析［J］．中华医院感染学杂志，1997，7(1)：39．

　　［10］任福荣，王希昌．一次性医疗无菌用品的微生物监测［J］．中华医院感染学杂志，1996，6(2)：119．

　　［11］肖美英．高渗糖与维生素B液外敷治疗静脉炎临床观察［J］．中华护理杂志，1998，33(9)：541．

　　［12］陈 英，于晓锦，沈 宏．浅静脉技术操作进展［J］．中华护理杂志，2002，37(11)：l853．

　　［13］侯庆珍，王淑云，徐明荚，等．介绍一种空气故障排除法［J］．现代护理，2004，10(5)：488．

　　［14］魏秀丽．介绍几种消除注射时微量空气进入人体的方法［J］．中国实用护理杂志，2004，20(4)：241．

月满西楼

临床中经常会采用头皮针乳头端滴液法或回抽后注药法消除微量空气，不过没用文字归纳、总结并表达出来，处处有学问，用心才会有收获。

sunjiyu19680226

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