护理文书书写规范及要求

576371097 · 发表于 2012-8-30 05:53:31

(二)手术护理记录单

手术护理记录是对患者术中护理及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。签名清晰可辨，不得代签名。

1、相关项目：姓名、科别、床号、性别、年龄、住院号、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、手术开始时间、手术结束时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标等。

2、术前访视内容：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况。

3、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、皮肤情况、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。

（1）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（2）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。

（3）液体入量详实记录，出量术中累计，在手术结束时填写。

五、患者特殊情况记录单

适用于所有的住院患者，住院期间发生的除病情以，不需要监护的病情。你认为需要记录的特殊情况，如：外出、请假、擅自开病区、拒绝用药、不配合治疗护理等。凡请假在医生病程中有明确时间记录的，护理记录可只记录离开、返回情况即可。擅自开病区的在医生病程中没有明确时间记录的，护理记录需每班记录一次。

六、特殊事项记录单

用于记录快速电脑血糖值。

填写标准：文字工整、清晰，各项目填写完整、准确、无漏项。签名清晰可辨，两个字中间空一格，不得代签名。日期、时间、姓名栏均靠左书写。

王金丹 · 发表于 2012-8-30 07:36:48

学习了，谢谢老师

赣州-血液-宝宝 · 发表于 2012-8-30 07:50:32

噢，真棒！

AAA芳心 · 发表于 2012-8-30 08:42:09

回复 576371097 的帖子

学习了，谢谢！

天使不容易 · 发表于 2012-8-31 16:00:19

老师，辛苦了！

海毓凝紫 · 发表于 2012-8-31 20:59:52

学习了，谢谢！老师，辛苦了！

尹琪 · 发表于 2012-9-4 10:43:30

学习了，谢谢分享

水纹 · 发表于 2013-1-16 14:46:36

学习学习学习学习

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