护理文书书写规范及要求

576371097 · 发表于 2012-8-30 05:51:33

5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。

6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。

7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。

8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。

【填写标准】

病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面上页日期、时间续写。

3、在相应栏目内及时记录患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。①意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。②体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

③脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。

④呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑤血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑥血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。

⑦吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

⑧皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。申报难免压疮需记录，并每班记录护理情况。难免压疮一旦形成压疮，填写压疮观察记录表并记录。院外带入压疮需每班记录创面及护理情况。

⑨管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

4、病情观察及措施及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。

5、生命体征监测在首次开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情变化及时规范记录。

6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。

7、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。

8、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。

9、产时记录在催引产方法栏，催产素滴液数详实按医嘱记录，在每一次（15分钟）记录中均要记录“催产素组液体每分钟滴数。

四、手术室护理记录

（一）手术清点单

手术清点单是对手术中器械、物品在手术前及手术后数量一致的清点记录，是防止手术中器械、物品遗留患者体腔的安全核查记录单。

1、相关项目：姓名、科别、住院号