美国护士伦理守则：概念基础及实施策略

libingccmb

吴袁剑云[Chien-Yun (Jennie) Wu, R.N., Ph.D.]

李庆功

发表于中国护理管理杂志，转自李庆功老师的博客
非常感谢两位老师将美国护士伦理守则介绍给我们，让我们思考！

摘要：本文介绍了美国新版《护士伦理守则》的九项条款，进而，对于每一条款所包含的重要的理论或概念进行了阐释。在美国，落实护士伦理守则的基本策略，是将条款中的这些概念系统化地贯穿于护理教育、行政管理、医疗机构规章制度、国家政策法规、医疗机构及其护理人员资格认证标准以及护理服务品质评价标准等各个层面。本文作者还通过鱼骨图“护士伦理守则落实的系统化网络”，展示了美国护士伦理守则从纸面上的文字落实为护理实践中的责任和义务的系统化机制。我国《护士守则》的实践，同样需要多组织、多机构、多层次的参与，需要系统地多方面建设，需要环环相扣的机制来保证。

关键词：护士伦理守则  护士伦理守则的实施

伦理守则是任何一门专业不可缺少的核心价值标志，是特定专业与其所服务的民众之间的一种社会契约，发挥着对于特定专业领域内的全体成员的一般服务行为的指导功能。

在为人类健康服务的护理专业领域内，美国护士协会(American Nurses Association [ANA] )于1896年首次讨论了护士伦理守则。2001年，美国护士协会发表了最新版本的护士伦理守则（第五版）。其中，最重要的变化之一是更新了“病人”的概念。过去，病人被限定为在医院里面的个体人，现在，病人的概念包括患者个人、他们的家庭成员和他们所居住的社区。另一重大改变，是提醒护士对自己承担着和对他人相同的责任。这些责任包括专业成长，以及保持专业胜任能力、人格整体性和个人的诚实正值。正如需要关心病人的权利一样，卫生系统和专业组织还必须关心和支持护士，采取必要的行动帮助他们承担起这些责任。2008年，ANA又出版了护士守则指南，对护士守则作了进一步的阐释。

我国年内也正式宣布了中国护士守则 (中华护理学会，2008)。如何将护理专业的这些核心价值贯彻到每个护士的服务行为当中，还需要有多方面的思考、计划与建设。本文将简单介绍美国护士守则的内容、其主要的概念基础以及贯彻执行的相关建设。

美国护士伦理守则的九项条款（Nine Provisions of Code of Ethics for Nurses，ANA, 2008)：

1.          护士在各种专业人际关系中应当心怀同情，尊重每一个人固有的尊严、价值和独特性，不受社会或经济地位、个人特征或健康问题性质等考虑的限制。

2.          护士的基本责任对象是病人，无论个人、家庭、群体或社区。

3.          护士增进、倡导并努力保护病人的健康、安全和权利。

4.          护士有义务提供优质的病人护理，对于个人护理实务及任务委派决定的适当性承担责任。

5.          护士对自己也承担着和对他人相同的责任，包括保持诚实、正值与安全，维持胜任的专业能力以及持续的个人与专业成长。

6.          护士参与建立、维护和促进健康服务环境和工作条件，以利于通过个人和集体行动提供优质健康。

7.          护士通过致力于护理实践、教育、行政和知识的开发，参与护理专业的发展。

8.          护士通过与其他健康专业人员和社会公众的合作，促进社区、国家和国际间满足健康需要的各种努力。

9.          护士协会及其会员作为护理专业的代表，有责任宣传护士的价值，维护护理专业及其实践的完好性以及制定社会政策。

在上述美国护士伦理守则中，每一条款都基于一些重要的理论或概念。在美国，落实护士伦理守则的基本策略，是将条款中的这些概念转化为信念，系统地贯穿于护理教育、行政管理、医疗机构规章制度、国家政策法规、医疗机构资格认证标准、护理人员资格认证标准以及护理服务品质评价标准等各个层面。

一.       护士在各种专业人际关系中应当心怀同情，尊重每一个人固有的尊严、价值和独特性，不受社会或经济地位、个人特征或健康问题性质等考虑的限制。

该条款主要包括了“尊重人类尊严”（Respect for Human Dignity）、专业关系（Professional Relationship） “健康问题本质”（Nature of Health Problem）和“自决权”（Right of Self-determination）等基本概念。

护士尊重每个人的固有价值、尊严和权利，这构成所有护理实践活动的基本原则。一个人的尊严不受疾病、残废或临终的影响。在所有的专业性的人际关系中，护士要把所有人的需要和价值考虑进去，时时刻刻自觉地用尊重原则指导自己所进行的促进健康、预防疾病、恢复健康、缓解痛苦和临终关怀等各类护理实务。护士在生理、心理、社会和心灵各个层面，帮助病人与其家庭在最大程度上达到安康或幸福的状况。

尊重个人原则还适用于所有与护士发生人际互动的其他个人, 如对“患者的关系”（Relationship to Patient）和对“同事的关系”（Relationship to Colleagues）。护士担当着很多角色，包括直接的护理提供者、行政管理者、教育者、研究者和咨询者。在每一角色中，在与同事、助理、学生和其他工作人员互动的过程中，护士应当心存尊重与同情。有了这样一条行为标准，对于各种有害行为、各种骚扰或威胁行为以及漠视对他人或环境影响的行为，护士就能比较有专业意识地受到遏制。护士认识其个人或团队之间的作用，通过合作才能达到提供优质健康服务这一共同目标。

无论是在道德上，还是在法律上，病人都有权自主决定什么将要发生在他们自己的身体上，这就是病人的自决权（Right of Self-determination）。对此，每一名护士都有义务保持清醒的认识和深刻的理解。通过评估病人对所呈现的信息和决定的含义的理解，护士要保护和支持病人的自决权益。

二.       护士的基本责任对象是病人，无论个人、家庭、群体或社区。

这一条款涉及“病人利益至上”（Primacy of the Patient’s Interest）、“利益冲突”（Conflict of Interest）、“协作”（Collaboration）与“专业界限”（Professional Boundaries）等主要概念。

护士承认病人的独特性，承认病人利益至高无上，并承诺如此展开护理服务。所以，护理计划必须反映病人的独特性。为此，护士应当努力为病人提供参与制定护理计划的机会，并支持病人实施这种护理计划。

护士在护患关系中、在提供专科护理的过程中以及在与其他健康服务专业人员之间，都有可能遇到各种利益冲突。在这种情况下，护士必须进行评估，检查有没有利益冲突，并努力予以解决。而且，在解决利益冲突的过程中，护士应当努力确保病人的安全、保护病人的最佳利益以及保持护士的专业完好性。

协作（Collaboration）是指为了达到一个共享目标多个人和多团队同心协力的努力过程，而不仅仅是合作（Cooperation）。护士应当积极主动地促进一种建立在多学科健康专业基础之上的协作规划，使之能够确保所有需要的人能够获得优质的健康服务。护理专业的内部协作是有效满足病人和公众健康需要的基础。有效的护理服务，是相互依存着的临床服务者、护理技能培训者、标准制定者、服务环境管理者、护理专业知识研究者等许多护士共同努力的结果。因此，对于护理服务的结果，各种不同角色的护士也需要协作，并共同为此承担着责任。

护士有责任保持护理专业的实践范围。例如，癌症患者的静脉药物注射不在一般专业护士的职责范围内，必须由获得癌症治疗特殊培训证书的护士进行。如果有人超越护理专业的界线，护士应当寻求同事或督导人员的帮助，或采取适当的措施寻求脱身。

三.       护士增进、倡导并努力保护病人的健康、安全和权利。

第三条款包括了“隐私权”（Right of Privacy）、“机密性”（Confidentiality）、“审查机制和标准”（Standards and Review Mechanisms）和“病人利益维护“（Patient Advocate）等主要概念。

护士要保护病人的隐私权。护士应当代表病人的利益，支持和维护那些能够提供充分的隐私保护的物理环境，以及那些用来保护患者个人信息的保密政策与实务。护士有责任维护所有病人信息的机密性。对于是否揭示病人信息，护士要做出专业性的判断。在做出这种判断的时候，护士必须以病人的权利、福祉和安全为依归。

在涉及同行评审、第三方支付以及其它品质改良或风险管理的活动过程中，如果需要揭示患者的个人信息，就必须遵守相应的政策法规及其实施工作程序。这些书面规定，必须能够切实保护病人的权利、福祉和安全。在做调查和研究时，以机密性、安全性和自决权为原则，对研究对象要做好保护。根据自决权利，每一个人都有选择参与或不参与研究的权利。指导和实施研究的个人，必须符合相应的资格标准。所有的研究，都必须经由合格的研究审查委员会的检查和批准。

护理服务的标准需要有相应的工作机制来维护。只有那些已经展现出符合护理专业资格认证标准的个人，才被允许进入护理专业这个实践领域。护理从业资格的审查，应当根据政策法规，要求个人能够展现出合格的护理专业知识、技能和实践经验。护士应当具备决心致力于护理服务的真诚愿望和人生承诺，以及要求从事这种工作所必不可少的职业尊严。

护理教育专业人员肩负着确保学习者达到基本的专业胜任能力的责任，而护理行政专业人员所肩负的责任，是确保每一名护士的知识和技能超越基本的护理教学项目的水平，帮助他们准备好在现实的医疗机构环境中提供有质量保证的临床护理服务。护士有责任达到和践行专业护理实践的标准。为了增进病人安全、减少失误可能性以及消除使病人面临更多风险的环境系统因素和人类因素，护士还应当积极地参与相应的各种政策制定和工作机制审查等活动。

对于健康服务团队中的任何成员乃至国家的整个健康服务系统，护士作为病人利益的代表者和维护者，必须高度警惕那些不胜任、不道德、不合法的实务以及那些在个人身心有缺陷的情况下所提供的健康服务活动。为此，要建立相应的举报工作程序，并且，根据人员雇佣的有关政策，针对那些不胜任的工作人员采取相应的管理措施。

对于那些有缺陷的实务，一旦发觉某一工作同事的实践活动有缺陷或不符合专业标准，护士必须进入一种警觉和谨慎状态，采取必要的行动保护病人的安全，保护公众的利益，维护护理这门专业的声誉，而且，确保有问题的工作同事获得适当的协助或治疗，帮助他们得到公正的组织处理与司法裁决。拥护有问题的工作同事可能是一个很困难的过程，因此，在这种情况下，护士应当遵循工作场所的规章制度行事。护士可以从护理专业协会、所在州的同行协助项目（State Peer Assistance Program）和雇员协助项目（Employee Assistance Program）那里获得有经验的专业人士的指导。

四.       护士有义务提供优质的病人护理，对于个人护理实务及任务委派决定的适当性承担责任。

该条款包括了“承担职责和担负责任”（Acceptance of Accountability and Responsibility）、“护理判断与行动”（Nursing Judgment and Action）与“护理活动的委派”（Delegation of Nursing Activities）等主要概念。

作为病人护理服务的第一责任人，注册护士个人要为自己的实践承担责任。护理实践包括直接的护理活动、护理任务的委派活动以及教学、研究和行政管理等其它各种实践活动。在每一类护理实践活动中，护士的职责在于遵守护理专业标准，使自己的护理实践活动达到优良的水准，并为此担负可以追究的责任。

职责是指个人因自己的行为而对自己和他人负责。为此，护士依照伦理行为守则而行动。在护理实践过程中，护士要对自己的判断、决定和行动负责。责任是指与特定角色的工作绩效相关的具体职责，并因此而可能遭受的责备、处罚、赔偿等。基于自己的教育、知识、胜任能力和经验程度，护士可以接受或拒绝特定的角色要求。护士绝不可以从事法律禁止的实践活动，也不得将违法的任务委派其他的健康专业人员执行。作为个人的护士，有责任评估自己的专业胜任能力。为了保持和提高自己的护理专业能力，一方面，护士有责任自己寻求教育资源，另一方面，医疗机构有责任为护士提供教育资源。

由于护士的职责在于提供优质的病人护理服务，所以，护士要对自己向其他护士和其他健康服务工作人员的工作委派行为担负责任。不仅如此，护士还要为护理活动的监督检查和护理服务的品质评价负责。护士可以把具体的工作任务交给别人做，但是，护士不能推卸自己对于所委派的工作任务完成情况的评估和评价等责任。提供一种可以支持和促进工作任务的适当分派与委托的周围环境，是护理行政管理人员肩上的一项特殊责任。这包括向护理工作人员提供适当的岗前培训与指导，帮助护士提高必要的护理技能，制定避免病人和护士因工作任务分派与委托不当而遭受不良后果的政策及其实施工作程序。护理教育人员应当确保学习者所掌握的知识和技能足以完成所分派的护理任务，为了保护病人和学习者，护理教育人员还应当在学习者执行护理任务的过程中提供护理督导。

五.       护士对自己也承担着和对他人相同的责任，包括保持诚实、正直与安全，维持胜任的专业能力以及持续的个人与专业成长。

此条款涉及“道德自尊”（Moral Self-respect）、“专业成长”（Professional Growth）、“专业能力保持” （Maintenance of Competence）、“人格整体性”（Wholeness of Character）与“诚实正直”（Integrity）等重要概念。

道德尊重（Moral Respect）授予全人类以超越个人特征或生活状况影响的道德价值和尊严。而道德自尊就是指向自我的道德尊重，就像我们在道德上尊重他人一样，也要在道德上尊重自己。一个专业人员是否具备顺利完成本职工作的能力，影响着一个人的自尊、专业身份和工作意义。因此，护士需要终身学习，不断提升自我。终身学习的方式多种多样，包括自学、继续教育、在与专业同仁的互动过程中学习、专业阅读、考取资格证书和寻求更高的护理学位。在所有的护理角色中，护士个人绩效的自我评价结合同行评审，是护理实践得以保持最高水准的一种手段。

人格整体性是指护士既有自我个人的本体特征，又有专业人员的身份特征，两者整合为一体。在成为一名护理专业人员的过程中，护士欣然接受护理专业的价值，并将护理的专业价值内化成为个人的自我价值系统。

诚实正直是完整人格的一个重要方面，是护士个人的本体特征的基本要素。无论在直接的病人护理活动过程中，还是其它任何形式的护理实践活动过程中，护士都有可能卷入这样或那样的违背护理专业道德标准的情境，这时，护士应当立场鲜明、态度坚定地表示反对，不应放弃道德原则而妥协或退让。如果机构的组织行为或专业实践模式迫使其全体护士背离诚实正直的原则，那么，护士应当向有关团体或委员会集体表达他们的关切或坚决反对。

六.       护士参与建立、维护和改善健康服务环境和工作条件，以利于通过个人和集体行动提供优质健康。

第六条款包括了“环境的影响”（Influence of Environment ）与“对于健康服务环境的责任”（Responsibility for the Healthcare Environment）等主要概念。

人与环境，是互相影响着的两种开放系统。环境对道德品质和价值( Moral Virtue and Value) 有重要的影响。美德作为一种人格品性，使个人倾向于履行其道德义务（Ethical Obligation），也就是做正确的事情。才能作为一种人格品性，使人倾向于做好某项工作。智慧、诚实和勇敢等美德，是道德高尚的个人的品性。同情、务实和技能等才能，是道德高尚的护士的品性。在护理专业领域，护士的美德与才能统括那些坚持和促进人类尊严、福祉、健康和独立价值以及其它护理核心价值的品性。而这两方面都可以通过环境来培养。因此，所有的护士都有责任营造、保持和贡献于这样一种环境——支持美德并增进才能，使护士能够履行他们的道德义务。

护理实践的环境包括工作条件、对护士的工作期望的书面政策及其实施工作程序等要素。另外，还有组织结构、职责描述、健康与安全方案、投诉机制、伦理委员会、补偿制度、纪律处罚程序等，这些都会在护理的实践环境中发挥重要作用。在专业实践过程中，一方面可以促进护士履行道德义务，另一方面可以阻止护士违背道德义务。

护士有责任营造一种道德环境，这种道德环境可以鼓励工作同事之间的相互尊重和相互支持，发现问题和解决问题。确保护理人员受到公正待遇，确保护士参与护理工作条件的决策，是护理行政管理人员的特殊责任。正如关心病人护理一样，护士应当通过适当的渠道表达他们对于健康服务环境的关切。实现医疗机构的组织改变并非轻而易举，可能需要长期的坚持不懈的努力。护理专业组织、实践标准、实践法规以及护理伦理守则，都可以被护士用来提出对他们工作环境的要求，推动组织变革。

七.       护士通过致力于护理实践、教育、行政和知识的开发，参与护理专业的发展。

该条款包括对健康政策以及对护理行政、教育和实践标准的“参与”（Participation）、“建立”（Development)、“维护”（Maintain）与“实施”（Implementing）来促进护理专业发展（Advancing the Profession）的概念 。

护士应当以某种方式协助护理专业组织的行政领导、专业活动与财务活力，例如以发挥领导力、担当顾问、角色示范或参加医疗机构、地区、州或国际等各个级别的护理委员会等方式，推进护理专业不断地向前发展。通过建立、维护和实施护理临床、行政和教育的实践标准，推进护理专业的发展。护理标准和护理专业技术规范是护理实践基于伦理承诺和基于知识体系的反映，它们必须是由护士来研究制定，必须反映护理对于社会的责任。识别护理实践标准与护理专业技术规范所允许的实践范围，是护士要承担的责任之一。

护理教育工作者应当增进学生对护理专业价值和公民价值的理解与接受，增进学生献身于护理专业的承诺。在任何有计划的学习活动发生的地方，护理教育工作者有责任促进和维护护理实践与护理教育的最高标准。

作为行政管理人员的护士，必须创造、维护和改善护士的人员编制等工作条件，使得护士的实践和工作环境符合护理实践标准和专业技术规范。护理行政人员应当肩负改善护士的工作环境，促进护士伦理和专业表现的特殊责任。在工作条件控制方面，实现护理的专业自治和自行管理，是执行护理标准的必要环节。

为了支持和推进护理实践的发展，护理研究者的责任在于积极地为护理专业的知识体系做出贡献。护理专业应当加强学术性的探索，以识别、评价、改良和扩展形成护理学科及其实践基础的知识体系。为此，必须创建有利于这种学术探索的组织风气和基础设施，而且，必须不断地做以循证为基础的评价和改良。

八.       护士通过与其他健康专业人员和社会公众的合作，促进社区、国家和国际间满足健康需要的各种努力。

本条款包括了“健康需要”（Health Needs）与“对公众的责任”（Responsibilities to the Public）等主要概念。

护理专业承诺并致力于促进全体人类的健康、幸福和安全。因此，护士不仅有责任识别和满足个别病人的健康需要，而且应当在更广阔的领域关切健康，例如饥饿、环境污染、缺乏医疗、缺乏安全以及护理与健康服务资源的不合理分配等健康问题。使全人类能够享有高质量的健康服务，需要在社区、国家和国际的多级层面上实现多专业的规划与多专业的协作。

护士有责任识别社区的健康状况以及危及居民健康和安全的健康问题。通过发动社区的有关组织机构和群众的参与和支持，护士对社区公众进行健康教育，促进社区的知情选择。护士通过确认产生身体不适、损伤和疾病的原因，改善居民的生活方式，以及参与有关立法来促进公众健康并达到国家制定的全民健康目标。此外，护士应当支持针对贫穷、流浪、不安全的生活情况、虐待和暴力等社区健康问题的解决方案。

护士应当承认国内和国际上不同文化群体的健康需要，理解文化差异，并对此保持敏感，尊重不同文化的价值观。护士还应当理解自己的价值观，不要把自己的文化价值观强加于人。

九.       护士协会及其会员作为护理专业的代表，有责任宣传护士的价值，维护护理专业及其实践的完好性以及制定社会政策。

最后一条款包括“价值宣示”（Assertion of Value）、“专业内部完整性”（Intra-professional Integrity）与“社会改革”（Social Reform）等基本概念。

护理专业组织有责任向其会员和公众明确宣示护理专业的价值。护理专业通过其专业协会履行其职责，在发展中不断地澄清护理专业对社会的责任。护理专业与社会之间的契约，通过下列机制予以阐明：

Ÿ        护士伦理守则；

Ÿ        护理实践标准；

Ÿ        为了指导护理实践活动，不断从护理理论、学术探索和科学研究中发展护理知识体系；

Ÿ        护理实践的教育要求；

Ÿ        资格鉴定；

Ÿ        专业护理行为有效性的评价机制。

护理协会有责任表达本专业的价值和伦理，有责任鼓励护理专业组织及其会员在各类实践中履行护理专业的价值和伦理。因此，促进和遵循伦理守则就成为护理专业组织的一项根本任务。通过评判性的自我反省和自我评价，护理协会必须促进自身的改变，努力把整个护理专业朝着理想的标准推进。

为了改良国家的健康服务，护理协会应当负起代表整个护士群体说话的责任，特别是要参与影响健康服务可及性、质量和成本的卫生政策制定与立法活动。通常以一个公民的身份来工作的护士，应当重视和加强运用集体的计划和活动促进社会健康的变革。

落实护士伦理守则的系统化策略

从以上每项条款的解释中大致可以看出来，护士伦理守则的实施需要多方面的相互衔接和支持，才能有效的实施和贯彻。半个世纪以来，美国不断地在各个方面进行落实护士伦理守则的系统化建设。落实护士伦理守则的基本策略，是将条款中的主要概念系统化地贯穿于护理教育、行政管理、医疗机构规章制度、国家政策法规、医疗机构及其护理人员资格认证标准、研究及护理服务品质评价标准等各个层面。本文作者设计了鱼骨图“护士伦理守则落实的系统化网络”（图1），借以进一步解释美国护士伦理守则从纸面上的文字落实为护理实践中的责任和义务的系统化机制。

护士伦理守则是鱼骨图的脊骨，代表了护理专业的核心价值；守则的条款描述了护理专业的道德理念和内容。大的鱼刺是支持守则落实的主要框架。细的鱼刺代表了具体的落实机制和相关的执行机构。这样就完整地形成了一个相互衔接和相互支持的网络系统，目的是促进护士实施合乎专业伦理守则的护理实务。

在教育课程与认证方面，美国护理大学协会(American Association of Colleges of Nursing [AACN]) 与全国护理联盟（National League for Nursing [NLN]）是两个最重要的护理专业组织。他们都依据护士伦理守则的内容来制定护理教育课程的标准。例如，在AACN的本科教育要素（AACN，1998）中，描述了护理教育的专业价值、专业能力培养、基本知识和护士角色培养等，这些与守则的内容都是一致的。此外，各州政府对护理课程的设计与实施也进行监督。同时，在美国医疗机构资格认证联合委员会（JACHO）的认证标准中，也包括了执行护士伦理守则的护理实践质量、教育、政策、环境等各个方面的标准。

在行政监管法规方面，例如每一州的《注册护士法规》（Fremgen, B. F.，2006），它在病人的安全基础上对护士的执照获取和工作范围提出了要求，而这些要求和护士伦理守则之间也存在着连贯性。

在实践标准方面，ANA建立符合伦理守则的《护理实务标准与范围》（ANA, 2004）。在这个基础上，ANA进而与各专科护理协会共同制定专科护理的实践标准与实践范围。

在评价和研究方面，每个主要的护理专业机构对护理的价值和作用都有不断的评价和研究，在政策、行政和资源上都支持护士伦理守则的实践；每个健康服务机构都建立了与护士职责相关的政策与评价方法，护士职责的内容符合护士伦理守则的要求，从而促进了护士在行为上贯彻护士伦理守则。

结语：

本文介绍了美国护士伦理守则的九项条款，进而，对于每一条款所包含的重要的理论或概念进行了阐释。在美国，落实护士伦理守则的基本策略，是将条款中的这些概念系统化地贯穿于护理教育、行政管理、医疗机构规章制度、国家政策法规、医疗机构及其护理人员资格认证标准以及护理服务品质评价标准等各个层面。中华护理学会的《护士守则》的实践，同样需要多组织、多机构、多层次的参与，需要系统地多方面建设，需要环环相扣的机制来保证护士守则的落实。

参考文献

中华护理学会. 护士守则. 北京: 人民卫生出版社，2008, 2~10.

American Nurses Association (Fowler, M. D. M. Editor) (2008). Guide to the Code of Ethics for Nurses: Interpretation and Application. Silver Spring, MD: ANA. Page 147-169.

Fremgen, B. F. (2006). Medical Law and Ethics. Upper Saddle River, New Jersey: Pearson Prentice Hall. Page 302-304.

Barker, A. M. (2009).  Advanced Practice Nursing: Essential Knowledge for the Profession. Sudbury, Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers.

Borkowski, N. (2005). Organizational Behavior in Health Care. Sudbury, Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers.

American Nurses Association (2004). Scope & Standards of Practice. Silver Spring, MD: ANA