2011广东省医院等级评审标准与评价细则（护理部分）

libingccmb · 发表于 2012-2-19 14:22:51

2011广东省医院等级评审标准与评价细则（护理部分）
项目内容	评审标准	分值	检查方法	判定结果	扣分	得分	扣分原因
	一．加强管理，促进临床护理质量持续改进(40分)
	1．履行对住院患者的基础护理职责	4		此项总扣分值限4分。
(五) 护理管理与	(1)医院要负责住院患者的基础护理服务。要为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等。医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。要规范服务语言和服务礼仪。		听汇报，查医院落实基础护理服务支持系统的相关资料。看是否逐年改善	医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。
(五) 护理管理与	(2)履行护士义务和护理职责。护士要对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。		查看病区危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情况。	未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣l分。
技术水平	(3)在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院聘用助理护士或经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。		查人事部门的资料，查护士人数、助理护理及其医院聘请陪护人员资料。	医院未聘用协助护士做好生活护理的人员扣l分。
(100分)	(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。		听汇报，查医院逐步解决患者生活护理的举措和方案。	未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。
	2．进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新	6		此项总扣分值限6分。
	(1)护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。各临床护理单元建立组长制，在急诊、助产、重症监护病房(包括ICU、NICU、PICU、CCU、SlCU等)等高风险专科建立护士长带班制。		查看各临床护理单元组长制、高风险专科护士长带班制的情况。	未建立组长／护士长带班制扣1分。
			查看各临床护理单元组长制、高风险专科护士长带班制的情况。	未建立组长／护士长带班制扣1分。

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	(2)扁平化护理管理机制。科护士长协同护理部工作，落实行政查房制度，缩短管理半径，提高工作效率。		查医院科护士长设置与工作职责，抽查1名科护士长的工作情况。	未设科护士长扣1分：科护士长工作没有与护理部和病区密切协同扣l分。
	(3)优先临床的激励机制。依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量，以及责权利统一的原则，统筹并合理划分全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位，确保高技术含金量、高风险和高工作量的岗位获得相对高的报酬，稳定临床一线护士队伍，促进护士合理流动。		查人事部门、护理部相关资料，了解医院专业／岗位设置情况；查层级护理岗位分配情况。	绩效工资未能与护士专业岗位结合，未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣l分。
(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(4)合理提高护士的夜班劳务费，实现不同聘用方式间护士的同工同酬，缩小医护绩效工资剪刀差等。		查财务部相关资料，了解护士劳务报酬情况，含夜班劳务费、同工同酬的情况。	无同工同酬扣l分。
	3．坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支持中心建设	6		此项总扣分值限6分。
	(1)后勤保障系统或临床支持中心。由后勤部门或临床支持中心负责接送病人检查、送标本、送物品、送药(注射口服药)、物资领取及运送、财务结算等工作。		听汇报及现场考察，了解后勤或临床支持中心的工作情况。	未建立后勤保障系统或临床支持中心扣2分：不建全扣l分。
	(2)医院信息系统完善，建全安全给药流程。建立医生工作站录入医嘱，药师配置并核对口服/注射药,运输队传送药到病房，护士发药用药到病人。条件允许的医院，根据卫生部电子病历管理的有关规定，使用电子病历应配备床边电脑工作站或e工作站。		查信息系统、送药系统及医嘱系统的运行情况。	未落实药师配药／对药扣1分；为落实护士录入医嘱扣l分：未建立床边电脑工作站扣l分。
	(3)改善护士工作条件。要根据病人需求及优质护理服务需求，适时购买添置新型的护理用具和设备，减轻护士的劳动强度，提高患者满意度和护理工作效率。		现场考查临床护理用具的种类、使用情况。	缺乏基本的护理用具扣l分。

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	4．充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式	6		此项总扣分值限6分。
	(1)临床护理人力资源管理模式为足量、能级对应、人性激励、权益保障、减负增护。充实临床一线护士队伍，护士配备标准满足或高于《护士条例》要求，满足完成临床护理工作需要。		查医院护士配备标准满足或高于《护士条例》要求。护士在岗率≥85％；ICU护士与床位比达到2.5—3：1；≥30张病床的护理单元及重病区，值夜班的护理人员不少于2人。	查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比伪<0.43扣2分；ICU、NICU床护比不符合要求扣1分。
	(2)护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。		查近三年非护理岗位安排护士的人数，医技科室护士数量／年龄／职称分布情况。	医技科室护士数与病区护士数比例不合理(<95％)扣1分
(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(3)护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符，满足临床护理工作需要。能够保证患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察／巡视、治疗护理和健康教育的需要。		检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察／巡视、治疗护理和健康教育的需要。	不符合要求扣l分。
	(4)护士排班模式以连续、均衡、层级、责任为原则。增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班护士人力，增强护理服务能力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。建立二线和三线值班制度。		查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配置情况；查二线和三线值班制度	未建立二线和三线值制扣1分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力配置不合理扣1分。
	5．落实工作责任，积极探索临床护士管理模式的改革。	6		此项总扣分值限6分。
	(1)临床护士分层级管理。有条件的医院建立专科护士岗位。所有医院应建立高级责任护士、初级责任护士和助理护士岗位。根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限。		查护理部资料，听汇报。护士层级岗位实施情况。专科护士／护理组长使用培训情况。	未建立护士层级岗位扣2分；层级岗位职责不明确不落实扣l分；专科护士/护理组长职责不落实各扣l分	1分	1分	护理组长职责不明确

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	(2)高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，能充分发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、临床带教和指导低年资护士工作等方面的经验和优势。		查护理部资料，高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。第一学历本科护士的引进和保留情况。	不符合要求酌情扣分。
(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(3)临床护士工作模式。落实护士整体护理责任制／管床责任制／小组责任制，原则上每个护士每班管理病人(床)数不超过l5人。落实“护士床边工作制”，逐步实现护士常态情况下在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化；定时巡视病人．认真执行床边交接班、治疗、护理，建立护士“床边记录制”等临床护理工作方式。配套解决护士流动护理工作站(车)、流动治疗车的配置。使用电子病历应在床边输入记录。		查医院及护理部落实护士工作模式的配套解决工作条件的情况：护士管床的数量及支持系统。	未同时建立护士管床职责制／小组责任制／床边工作制扣2分。
	6．简化不必要的护理记录。	6		此项总扣分值限6分。每个医院抽考 1个病区的护理文书情况。
	(1)护理记录真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。护理记录单的各“观察与护理”项目(空白可选择的部分)符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。能保证病人安全和履行护士职责。护理记录纳入住院病历及医院病案存档管理。		抽查病区5份住院患者护理记录及本年度出院患者5份护理记录。	1．分别检查病区、ICU和手术室等，未使用相应的表格式护理记录单扣1分。2．“观察与护理”项目不符合患者病情、不能反映动态和适时扣l分。3．有专科护理需要或风险控制需要而没有运用“专科护理单”扣2分。4．护理记录单未能进入流动护理站或车扣2分。

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	(2)住院患者使用“护理记录单”，ICU患者使用“危重症监护单”，手术室使用“手术护理记录单”。其它专科患者根据护理需要可选择使用相应的“专科护理单”。		查病区是否正确选择使用护理记录单。	不符合要求酌情扣分。
	(3)入院患者应使用首次护理记录单及时准确评估病人，掌握病情。		查入院评估单。	不符合要求酌情扣分。
(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(4)护理记录范围应包括下列情况：患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做记录。进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位，并做好记录。医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。		查看护士选择护理记录范围是否正确。	不符合要求酌情扣分。
	7．坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理体系。	6	重点检查护理部／科室(选择1个)护理质量改进计划是否体现前瞻性思路及落实情况。	此项总扣分值限6分。
	(1)临床护理质量责任制。要以前瞻性质量管理的思路建立质量建设．质量监察和质量持续改进的完整体系。医院护理质量管理委员会要把工作重心放在重点科室／高风险岗位及环节的质量监察上。科室三级质控组织的重点放在获得更有成效的护理结局／成效及控制医疗护理中的高风险，减少不良事件发生。		查护理部与临床科室建立责任制的情况。查护理质量管理委员会的职责、制度和工作记录。	未有医院和科室年度护理质量改善计划扣1分。	1分	0	大部分科室没有三级质控，只有二级质控。

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(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(2)医院／科室都要加强护理质量建设、文化建设、组织建设(人员／职责)、标准建设(把卫生政策法规转化为职责和工作指引)、制度建设、环境建设(用五常法管理环境，安全有序整洁)、人力和能力建设。		查医院科室两级护理质量建设6个方面的工作情况，重点检查标准建设、制度建设和环境建设、查核心制度培训和运行情况。	没有改善计划和措施各扣1分。
	(3)医院／科室要建立护理质量持续改进的长效机制。护理部对各护理单元定期进行临床护理质量分析，确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进。		查护理部和临床科室年度护理质量改进计划。	无各护理单元护理质量分析资料扣1分；无61项护理质量评价指标分析资料扣1分。	1分	0分	无护理质量评价指标分析资料
	(4)落实护理质量管理前移、质控前移的思路，调整医院和科室两级护理质量管理组织的结构、功能和职责。临床责任护士、组长和护士长要实施护理过程动态质控。		查“质控”前移后风险管理的成效。与病区责任护士、组长和护士长交谈“质控”概念和方法。如何针对高危人群／技术／操作进行质控。	对质控的认识和方法不正确扣1分。	1分	0分	质控认识和方法不正确，临床责任护士、组长护理过程欠动态质控
	(5)要建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起来，有效开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。		查护理部的资料。61项临床护理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。	无各护理单元护理质量分析资料扣1分；无61项护理质量评价指标分析资料扣1分
	(6)护理管理者要主动听取患者意见，接受患者、家属、社会的监督。定期开展患者对护理工作满意度与满意率的调查，以此不断改进服务流程和质量。		查护理部的资料。开展患者对护理工作满意度与满意率的调查方法．结果与改进举措。	无听取患者意见，无满意度调查扣1分。

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	二．护理技术水平(60分)
	1．加强基础护理，分层级落实责任。	5		此项总扣分值限5分。
(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(1)明确各级人员职责，落实岗位责任制。①责任护士认真做好基础护理、病情观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。②高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，及时与医师沟通，准确确定患者护理级别，并根据病情变化及时调整护理级别。③护理专业小组指导护士和解决病人的临床疑难问题。		听护士长汇报．现场查临床科室相关制度、人员职责落实情况。在各层级岗位职责中都有基础护理的责任。	在各层级，尤其高级责任护士岗位职责中没有基础护理的责任或工作内容2分。
	(2)高级责任护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，确保护理安全和质量。
	(3)高级责任护士或组长承担本专科危重症患者／复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理。及时与主管医师沟通，了解病情和治疗方案，制定护理计划或下达护嘱，使护理有连续过程。		查病区班表及重危病人护理记录。了解高级责任护士／组长的工作情况。	病区危重病人没有组长／专科护士的查房记录或护嘱各扣1分；查房记录没有针对性、没有风险的前瞻预测性和控制措施打l分。	1分	0分	危重病人护士长和组长查房欠缺、欠针对性
	(4)高级责任护士／专科护士能前瞻性预见病情变化及转归，指导护士采取有效的护理措施，包括预防／防范不良事件的护理措施。		查病区班表及重危病人护理记录。了解高级责任护士／组长的工作情况。	病区危重病人没有组长／专科护士的查房记录或护嘱各扣1分；查房记录没有针对性、没有风险的前瞻预测性和控制措施打l分。

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(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(5)护士“负责”及“安排”病人的基础护理。①对病情稳定不能自理的患者，由组长安排助护或经过培训的人员予以患者生活护理和帮助；并跟进质量。②病情不稳定的患者，由责任护士负责患者生活护理工作，组长负责指导和帮助。③对于护理并发症高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗、衰弱等，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。④手术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。⑤康复期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成，并鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，当班护士予以指导和质量控制。		查病区的相关制度，人员职责和各班工作日程，抽查排班表了解护士安排情况。	分别查①②③④⑤种情况，缺一项扣1分。
	(6)夜班护士具有岗位需要的专业技术，熟练掌握观察病情与应急能力、基础护理和抢救配合等临床护理技术。		实地查看重点科室夜班护士岗前培训和岗位培训的相关资料。	夜班护士能力不能满足本班危重患者／手术患者／抢救病人的需要扣1分。
	(7)对临床疑难护理问题，及时开展护理查房、会诊。通过查房进行护理评估，涉及其他专科能及时请会诊。		查看护理记录，了解护理查房与会诊制度执行与落实情况。	未对临床危重病人安全质量问题及时开展护理查房、会诊扣1分。
	(8)根据《临床护理技术规范》的要求，制定本医院的临床护理工作制度、指引等，特别是基础护理／专科护理服务项目／工作内容和工作标准。符合各专科临床实际和病人的需要。		查临床科室的基础护理／专科护理服务项目／工作指引的资料。	未建立服务项目和指引各扣l分。

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	2．加强基础护理，保障病人安全。	10		此项总扣分值限10分。
	(1)认真落实我省各专科l0大护理安全质量目标及卫生部患者安全l0大目标。		查临床科室安全目标培训和运行情况。检查培训、制度、指引和在病例中如何体现在护理措施中。	未落实酌情扣分。
	(2)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；服药、注射、输液严格执行三查七对制度。医嘱经双人查对无误方可执行。手术患者查对、输血查对制度落实。落实床边双人查对制度。		查病区的查对制度实施情况。	未落实手术患者身身份查对制度扣2分。未落实注射、输液的床边双人查对制度、输血查对制度各扣l分。
(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(3)认真执行护理交接班制度。交／接班护士要对工作质量负责。由护理组长及高级责任护士以上人员主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作。下级护士在上级护士的指导下开展工作。		查病区交接班制度。抽查病区交接班，重点了解重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作符合要求。	交接班重点不突出／内容不清晰扣1分。
	(4)提高用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度，指引性强，保证病人安全。		查病区药物管理、查化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况。	未建立药物使用指引，或不落实扣1分。
	(5)严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。		参加病区查房及征求主管医生意见，了解医护之间的配合情况。	未建立急救情况下口头医嘱执行程序扣l分。
	(6)严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。		见手术室质量管理要求。	不落实扣l分。
	(7)严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求：落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。		查临床科室医院感染控制和消毒隔离制度落实情况。	不落实扣l分。
	(8)建立临床实验室“危急值”报告制度。		抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌握情况。	未建立“危急值”报告制度扣2分；护士未掌握扣l分。

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(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(9)预防护理不良事件发生，鼓励患者参与医疗安全。①防范与减少患者压疮跌倒等不良事件发生；建立压疮、跌倒风险的评估、报告制度及流程，有压疮的诊疗护理规范，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符。②防止患者院内感染、烫伤、走失等。③防范与减少患者跌倒和坠床事件发生：落实病人告知制度。有约束病人风险评估表。特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。		结合《临床护理质量指标》，查病区对护理不良事件的预防、报告措施是否到位。	根据不同科室，选择61项指标中的基础指标或专科指标，包括压疮／跌倒／坠床／切口感染／插管引起尿道感染／深静脉插管血流感染等，查看风险评估、高危警示、预防措施落实等情况，未建立及落实各扣1分。
	（10）主动报告医疗护理安全(不良)事件。		查相关制度和资料。	有以上不良事件但未主动报告扣l分。
	3．加强基础护理，搭建医疗服务的基本平台。	5		此项总扣分值限5分。
	(1)做好新收和出院患者的病情观察．治疗与护理工作。①新收患者：当班护士认真做好新收患者首次护理单的评估项目，妥善安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，并及时通知主管医师：②出院患者：要交代出院宣教的内容和要求，予以必要的康复知识，以保证出院后治疗和护理的连续性。		查病区患者出入院的工作流程与护士工作情况。	护士工作不落实扣l分。
	(2)正确执行医嘱。①护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措旌：②加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，提出护理级别的建议：③做好术前准备和术后护理：④做好患者实验室检查的各种标本采集、辅助科室检查安排和检查前准备。		抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医嘱注意事项。	护士对医嘱不熟悉，执行不正确扣1 分。

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(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(3)对患者的观察和护理。责任护士要主动观察生命体征，询问患者感觉，细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理的改变，及时收集患者检验、影象学等客观资料，根据治疗护理成效调整护理措施。		抽查护士对患者病情分析与判断的情况，掌握患者的病情观察与变化。	护士对患者病情不熟悉，护理措施不准确扣1分。	1分	0分	部分责任护士对本组危重病人不了解
	(4)落实医院感染预防与控制措施，执行标准预防技术，落实消毒灭菌隔离制度，准确实施无菌技术。保证患者和医务人员安全。		查病区相关制度落实情况	不落实扣l分。
	(5)严格执行探视陪伴制度。严格控制陪护率，减少不必要的陪护和陪人。病房禁止吸烟。		查病区的探视制度。查陪护率。	没有探视制度扣1分。未统计陪护率及未建立控制措施扣1分。
	4．加强基础护理，满足病人的生理需要。	10		此项总扣分值限10分。
	(1)病室环境清洁整齐安静，照明设施无故障。定时开窗通风。		查病室环境整洁，病床周边物品摆放有序，以病人取用方便为宜。	病区环境脏乱扣1分。
	(2)病床位护理。保持床单／被套／枕套清洁无异味。每周二次更换床单，污染潮湿随时更换。长期卧床病人床褥定期翻转通风。床单位终未消毒时应清洗／更换／或消毒床褥。床脚轮应固定安全，备床单。病人床周边物品摆放有序，以病人取用方便为宜。		查病床单位是否符合要求。	床单位有其中任何一项不符合要求扣1分。
	(3)保持病房／病区安静有秩序。医护人员．探视人员宜说话轻走路轻开关门轻手机无声。治疗车轮定期上油减少噪音。夜间各项治疗应尽可能集中完成，病房调低灯光，保证病人睡眠。		查病房环境是否符合要求。	病房环境不符合要求或有医务人员手机响声扣1分。

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(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(4)晨晚间护理。①晨间护理宜在病人睡醒后早餐前完成，包括洗脸梳头．刷牙或口腔护理及清洁整理床单位。护士要评估病人的生活自理能力，对生活不能自理的患者应由护士或助理护士等人帮助病人完成，生活部分自理的患者由护士或经培训的人员协助完成。同时要注意病房光线充足，环境整洁让病人感到舒适。②晚间护理宜在病人休息前进行。包括洗脸、刷牙或口腔护理、会阴、足部等部位的清洁，有利于帮助病人提高睡眠质量。护士要评估病人的生活习惯和自理能力，提供生活照顾。对生活不能自理的患者当天已床上浴，晚间护理可帮助病人洗脸、漱口或口腔护理。生活部分自理的患者予以协助完成。冬天要注意保暖，盖好床被，让病人感到温暖。		抽查卧床患者晨间／晚间护理效果。科室生活护理工作制度：抽查护士评估病人生活自理能力和照顾患者的能力。	危重患者／生活不能自理患者晨晚间护理不落实扣l分。
	(5)清洁护理。护士帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁和舒适。评估患者病情，选择合适的皮肤和头发的清洁方法，可协助淋浴或予以卧床患者床上浴．床上洗头。协助病人每日更换衣服，脏或湿了随时更换。保持患者皮肤(会阴、指甲、趾甲)、头发、口腔清洁无异味。		抽查患者生活护理的质量，皮肤(会阴、指甲、趾甲)、头发、口腔清洁无异味。	有异昧扣l分。
	(6)饮食护理。护士思考和询问患者进食种类／时间，关注和协助患者进食。对饮食有特殊需要的患者，如糖尿病、肾功能不全、高血压等患者护士尤其注意饮食指导与宣教。昏迷病人要及时调整进食规律以保证其生理节奏，防止意外事件发生。老年患者／吞咽功能障碍患者要关注进食安全。		查对饮食有特殊需要的患者、老年患者／吞咽功能障碍患者的护理措施；查昏迷病人的饮食符合生理规律以保证其生理节奏。	护士未对患者饮食进行指导：对饮食有特殊要求的患者护理措旌不落实扣1分。

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(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(7)排泄护理。经常巡视不能自行如厕的患者，饭前、睡前、静脉输液及使用利尿剂等患者，护士要主动询问患者，及时帮助患者排便。床边便器放在患者方便可取的地方，随时清倒。失禁患者要肛周使用润滑剂，保护周围皮肤，防止破损。		现场检查卧床患者床边便器放置情况，能否随时清倒，护士有无主动询问患者排泄需要。	不落实扣l分。
	5．加强基础护理，提高护理专业内涵。	10		此项总扣分值限10分。
	(1)口腔护理。血液病患者／化疗患者／ICU气管插管／颌面术后等患者的口腔清洁度／口腔感染预防及治疗情况由高级责任护士评估，提出口腔护理方法和材质。		抽查血液病区／肿瘤病区／ICU或重症患者的口腔护理情况。抽查护士执行口腔护理的情况。	未落实患者口腔护理扣l分，未建立专科口腔护理的工作指引或标准扣1 分。
	(2)卧位护理。良好的卧位帮助患者放松、舒适、减少疼痛，功能卧位促进治疗和康复。护士要根据患者病情、治疗、生理需要等给予患者正确卧位。①长期卧床患1－2小时更换体位，使用合适的辅助用具。②老年．体弱等患者翻身时要拍背，避免积坠性肺炎发生。③昏迷、意识不清、下肢体感觉障碍或术后等患者要预防足下垂，使用抗垂足的辅助工具，如动力脚托、丁字脚等。④患者因病情采用功能体位／或被动／强制体位，应由专科护士＼护理组长评估成效及潜在的护理并发症，采取有效的防护措施。		抽查卧床患者的卧位是否正确，足下垂的预防工具及措施。	查看①②⑨④，不落实各扣l分。
	(3)压疮护理。责任护士掌握预防压疮评估的发生和预防方法，治疗Ⅲ度压疮由高年资护士／伤口护士负责评估患者压疮(伤口)的情况，制定实施计划，为护理人员采取相应的压疮(伤口)护理措施提供依据，从而促进压疮伤口的愈合。发生压疮时责任护士应同时填写“压疮报告单”。护理记录反映病人护理过程及效果。		查病区预防压疮相关的制度、措施，压疮风险评估落实情况。查伤口护士的工作情况。	有压疮未有根本原因分析扣l分。未有接受压疮专业培训的高责以上的护士扣1分。

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项目内容	评审标准	分值	检查方法	判定结果	扣分	得分	扣分原因
	(4)卧位护理：病人卧位正确舒适，利于患者康复。给正确的辅助工具，落实翻身防压疮防并发症的护理措施。		抽查术后．重危病人的卧位，辅助工具是否满足临床需要，使用是否正确及护理效果。	护士摆放患者卧位不准确或不正确扣2分。
	(5)失禁护理。失禁患者由专科护士或高级责任护士予以评估，制定干预措施，进行排便功能训练。		抽查护士评估患者的准确性，预防措施实施能力，现场查看患者的临床质量。	患者护理措施不正确扣3分。
(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(6)引流管护理。责任护士负责观察及更换各种导管，保持通畅，引流管固定正确。停留多种导管标识清楚，护士及时准确观察引流液的性状、量。护理记录准确。		抽查停留管道患者的护理效果．护士对管道护理技术掌握情况及护理记录是否准确。	管道护理出现脱落、不通畅、无标识、无观察记录等扣1分。
	6．做好重点专科护理，促进质量持续改进。	20		此项总扣分值限20分。
	(1) 静脉治疗护理。落实PICC置入护理单的评估项目和护理措施项目，做好患者健康教育，严格执行PICC＼脐动静脉置入术后维护的要求，由经过静脉治疗培训的护士负责管理患者。		现场考查。依据广东省静脉治疗护理l0大安全目标进行检查。	未建立静脉治疗护理质量指标评价扣2分；护理措施不落实扣l分。

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项目内容	评审标准	分值	检查方法	判定结果	扣分	得分	扣分原因
(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(2)重症监护。ICU管床责任护士的专业能力符合病人的需要。①护士系统掌握危重患者护理技术／监护技术／气道管理技术／隔离技术／急救技术等，积极组织、参与危重病人抢救；②根据心肾循环功能监护、呼吸功能监护、脑和神经系统监护、水电解质监护等指标和指征，预见性分析患者的病情变化和危险因素，准确及时评估危重患者治疗护理成效，循证地／积极地采取有利措施：③根据ICU专科发展的需要，有计划、有目的、高质量地推广和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法；④按照指引准确实施预防VAP、CRBSl、CAUTl等的一系列护理措施：⑤与患者良好的沟通，及时观察与护理；⑥预防患者医院感染发生，避免护理并发症。	接上	现场考查一名护士的急救技术。依据广东省ICU护理l0大安全目标进行检查。	抽考急救技术不合格扣l分；病人重点监护项目和指标的意义不清楚扣 1分；不能及时发现危急情况或处理不及时不恰当扣1分。
	(3)外科护理。建立围手术期各专科患者病情观察、术前准备和术后观察工作标准，并落实。骨科护士掌握外周血循环护理、深静脉血检护理、断肢再植／皮瓣移植组织血运观察、常用外固定护理和骨筋膜室综合征风险评估与判断等。其他各外科专科有符合本专科需要的护理常规和专科护理指引。		现场考查。依据广东省骨科护理l0大安全目标进行检查。抽查外科围手术期护理落实情况。	未建立骨科护理质量指标评价系统扣2分；护理措施不落实扣l分。
	(4)急诊急救护理。护士熟练掌握急救技术。科室各种急救设备完好率100％。输液泵、监护仪、呼吸机等仪器的各项性能指标准确无误。		现场考查一名护士急救技术。依据广东省急诊急救护理l0大安全目标进行检查。	未建立急诊急救护理质量指标评价扣2分；护理措旌不落实扣l分。考核不合格扣1分

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项目内容	评审标准	分值	检查方法	判定结果	扣分	得分	扣分原因
	(5)新生儿护理／NICU及PICU护理。落实新生儿监测及安全护理。护士应掌握危重新生儿转运技术、新生儿体温控制、皮肤护理、新生儿窒息复苏技术、氧气疗法、气道护理、各种动静脉穿刺术、换血疗法，掌握新生儿临床观察指标、正常值、临床意义及实验室危急值，能有效完成重症新生儿的监护及护理。	接上	现场考查护士新生儿急救技术。依据广东省新生儿护理l0大安全目标进行检查。	未建立新生儿护理质量指标评价系统扣2分；护理措施不落实扣l分；考核不合格扣l分。
(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(6)助产专科护理。应确保孕妇和胎儿的安全，包括产前、分娩过程和产后。①助产护士密切观察孕妇住院期间的情况和产程的进展，及时发现异常情况，采取相应的治疗和护理措施：②助产护士做好产前护理。观察孕妇血压、胎位、胎动、胎心音、宫缩、宫口、膜胎、羊水性状、先露高低、衔接情况，了解医生检查、处理以及特殊检查等情况，进行正确的护理措施；③助产护士评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿情况及时发现异常情况，采取相应的措施。降低经阴道分娩新生儿骨折、足月新生儿(阴道分娩)重度窒息和新生儿臂丛神经损伤等发生率：④ 助产护士做好经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察。评估新生儿出生时的情况，及早发现新生儿异常和畸形，提高新生儿的存活率。⑤安全使用催产素、宫缩抑制剂等，避免并发症。		现场考查。依据广东省助产专科护理l0大安全目标进行检查。	未建立助产专科护理质量指标评价系统扣2分；护理措旅不落实扣l 分。

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项目内容	评审标准	分值	检查方法	判定结果	扣分	得分	扣分原因
	(7)血液净化护理。护士要做好对患者的管理，持续提高患者生活质量。①确保透析用水及透析液质量符合标准要求，并监督或执行所有设备的安全维护；②确保复用透析器的压力监测及容量监测符合标准；③护士应具有良好的对患者评估及管理能力，制订患者护理计划。正确执行所有透析技术操作；④正确处理透析中常见并发症，及对患者透析前／中／后的准确评估。⑤掌握相关物理检查的评估技术、专科评估技术、急救和应急预案技术。⑥参与透析中心运作的日常管理，制度管理，病历管理。	接上	现场考查。依据广东省血液净化护理l0大安全目标进行检查。	未建立血液净化护理质量指标评价系统扣2分；护理措施不落实扣l分。
(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(8)糖尿病护理。对糖尿病患者进行健康教育、药物治疗、护理和预防和治疗护理并发症等护理实践。①护士评估糖尿病患者及家属的血糖监测能力，给予相应的指导，以保证血糖监测结果的准确性，为治疗提供正确的依据。②评估糖尿病患者口服降糖药的情况，了解患者掌握口服降糖药的服药时间和方法，及时发现各种不良反应，保证患者能够正确按医嘱服药。③在给患者注射胰岛素前评估注射前的食物准备及注射部位等，及时发现问题，采取相应的护理措施，保证患者注射胰岛素的安全。④评估糖尿病患者自我注射胰岛素的技能，发现患者自我注射胰岛素时存在的问题，及时给予相应的指导，保证患者注射胰岛素的安全及用药效果。⑤及时与主管医生沟通，认真细致地观察病情，准确执行治疗方案，确定血糖的控制目标，制定患者护理计划，定期评估患者的皮肤、足部等未稍循环，预防糖尿病并发症。		现场考查。依据广东省糖尿病护理10大安全目标进行检查。	未建立糖尿病护理质量指标评价系统扣2分；护理措施不落实扣l分。

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项目内容	评审标准	分值	检查方法	判定结果	扣分	得分	扣分原因
(五) 护理管理与技术水平 (100分)	(9)手术室护理。是从患者进入手术室到离开手术室的这个过程。①手术护士负责对患者进行评估和管理，严防手术患者、手术部位及术式错误，并能对潜在的医疗及护理风险具有良好的预计性，能制定有效的护理措施，保障手术过程患者安全。②手术护士负责维护手术间无菌环境，执行无菌技术并能监督他人，预防医院感染。③护士根据手术的需要，能正确及时调配、推广、监督及安全使用手术室各类仪器设备，保证患者的安全性。④建立良好的团队文化理念，为患者及手术团队提供安全舒适的环境及服务，保证手术配合过程和谐、安全。⑤落实手术室各类突发事件的制度，对突发事件护士能做出及时、正确的反应。	接上	现场考查。依据广东省手术室护理10大安全目标进行检查。	未建立手术护理质量指标评价系统扣2分；护理措施不落实扣l分。
	（10）老年护理。要为维护老年患者生理和生活能力，提供必要的照顾和安全措施。护士评估老年患者是否有睡眠、进食、失禁、跌跤等自理生活问题，根据老年人的生理和疾病特点，提供及时有效的护理措施。		现场考查。依据广东省老年护理l0大安全目标进行检查。	检查3位老年患者，根据安全质量目标重点对照扣分。
	（11）造口护理。对造口患者进行健康教育，指导患者掌握造口的自我护理方法，提高生活信心。①护士应具有良好的对患者评估能力，落实肠造口护理单和肠造口患者自我护理单的评估项目和护理措施项目。②熟悉造口用品的特性及使用方法，为患者选择恰当的造口用品。⑨掌握造口袋的更换、排放、清洗和肠造口患者清洁灌肠技术操作。④掌握肠造口患者常见问题的预防及处理方法。		现场考查。依据广东省造口／伤口护理10大安全目标进行检查。	未建立造口／伤口护理质量指标评价系统扣2分；护理措施不落实扣l 分。
	（12）伤口护理。护士应对伤口患者进行正确全面评估，提供安全有效的伤口清创方法，正确选用敷料，严格遵循无菌操作，降低伤口感染的发生。		同上。	同上。

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项目内容	评审标准	分值	检查方法	判定结果	扣分	得分	扣分原因
(六) 手术室管理 (10分)	一．手术室管理水平	4		此项总扣分值限4分。
	1.手术室布局、设置、工作流程符合《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部(室)管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。有利于提高工作质量和效果。		查看手术间的面积及层流级别是否符合规范，手术室的内外环境、手术室的建筑材料及装饰等是否符合预防和控制医院感染的要求，中心供气、吸引、废气回收装置、电线、插头开关安装是否合理等。	手术间过小或超大扣0.5分，建筑材料选择不合理扣0.5分，百级、千级、万级的顺序设置不正确扣0.5分，无中心供气、吸引、废气排放系统一项扣0.5分，电线、插座、开关不镶嵌在墙内，数量不够、插座箱总配电柜设于
	2．医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，手术间面积及层流级别符合规范；手术间的基本设备与配置应使用安全方便及符合环境卫生学要求，手术室要临近手术科室、环境安静、清洁、手术间的建筑材料及装饰等符合预防和控制医院感染的要求。			限制区内、无独立专用配电箱每项扣0.5分。
	3．手术室布局合理符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明显，手术室的空气调节与空气净化符合国家或相关规定。非洁净手术间不得采用窗式空调，手术室排风必须通过管道排到室外，不应设余压阀排向走廊或夹层，温度控制在22—25"C，湿度控制为40％一60％。		现场查看布局是否合理，洁污是否分流，空调型号及排风管位置、温湿度控制装置。	洁污分区不明确、各区之间无标志扣0.5分，通道设计不合理、使用不合理扣0.5分。新风口设在机房、无设排风管道或排风排向走廊或夹层扣0.5分，温湿度不可控制或不能达标一项扣0.5分。
	4．按《广东省护理管理规范》内容建立和完善手术室核心工作制度及其他工作制度并得到有效落实。		查资料及现场考察。	制度不健全扣l分，不落实扣0.5分。

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项目内容	评审标准	分值	检查方法	判定结果	扣分	得分	扣分原因
	5．手术室环境管理落实。手术室的保洁工作、接台手术之间的环境卫生、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测、医疗废物及特殊感染手术术后处理符合《医院感染管理办法》、《医疗废物处理条例》。GB l5982《医院消毒卫生标准》及卫生部2010年《医院手术部(室)管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。		查资料及现场考察。	清洁工职责不清、培训不到位、无工作质量考核，物面有尘、地面不洁每项扣0.5分，术中工作台面、地面有血污未及时处理、术后清洁未按照先洁后污的顺序每一项扣0.5分，未按规定处理医疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混放每项扣0.5分，无空气监测资料扣1分。
	二．手术室专业技术水平。	6		此项总扣分值限6分。
(六) 手术室管理 (10分)	1．手术室应建立各岗位。各专业手术工作流程与质量标准，保障病人安全。护理质量评价标准应符合广东省2010年《医院临床护理质量评价指南》要求，手术室病人安全应符合广东省2009年《手术室十大安全质量目标》及卫生部的(2009年患者安全目标》。		查看各种工作流程及指引，病人安全及舒适度等。	流程指引简单过时不符合临床实践一项扣0.5分，每项操作及治疗不符合标准或规范扣0.5分。
	2．针对不同患者开展多形式的术前访视项目，手术护士负责对患者进行评估和管理，并能对潜在的医疗及护理风险具有良好的预计性，能制定有效的护理措施，保障手术过程患者安全。		查看术前访视资料及现场考察手术室护士的评估能力。	未开展术前访视一项扣0.5分，不能针对评估的问题制定有效护理措旌一项扣0.5分．
	3．严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误：建立手术部位识别标志制度，制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程，落实卫生部《手术安全核对表》。		查资料及现场考察手术安全核查流程。	发现有手术患者、手术部位及术式发生错误或无手部识别标志制度，手术风险评估制度与工作流程一项扣0.5 分。
	4．手术护士负责维护手术间无菌环境，执行无菌技术并能监督他人。按照医嘱合理使用抗菌药物，预防医院感染。		现场查看。	不能有效维护手术间的无菌环境及抗生属使用不合理一项扣0.5分。

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项目内容	评审标准	分值	检查方法	判定结果	扣分	得分	扣分原因
	5．制定各类仪器设备的操作流程及指引，护士能根据不同手术需要，正确及时调配、推广、监督及安全使用手术室各类仪器设备，保证患者的安全。		查资料及现场考察。	不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。
(六) 手术室管理 (10分)	6．有各类手术配合流程及指引，能按各分层级安排护士进行手术配合，配合过程默契、动作流畅、物品摆放整齐、手术台面清洁、器械清点正确等。		查资料及现场考察。	不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。
	7．手术室工作人员严格遵守标准预防原则及职业安全防护制度，医院要为员工提供完善的个人防护用品，如防护面罩或眼镜、围裙、胶手套、防水鞋等。		查资料及现场考察。	不符合标准要求扣0.5分，防护用品不齐全或使用不正确扣0.5分。
	8．能建立良好的团队文化理念，为患者及手术团队提供安全舒适的环境及服务，保证手术配合过程和谐、安全。		查资料及现场考察。	对服务不满意一次扣0.5分。
(七) 消毒供应中心管理 (10分)	一．消毒供应中心管理水平	4		此项总扣分值限4分。
	1．医院消毒供应中心管理与工作质量符合WS310—2009《医院消毒供应中心：管理规范．清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》的要求。建筑设施与本医院规模、任务和发展规划相适应。		对照相关规范进行对照检查。	不符合扣l分。
	2．消毒供应中心实行集中管理的工作模式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。对工作效率进行定期统计与分析。		查医院手术室器械、专科小手术器械及全院临床复用无菌物品集中处置的情况。	未达到集中管理扣l分：无建立工作效率指标的统计扣0.5分。

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项目内容	评审标准	分值	检查方法	判定结果	扣分	得分	扣分原因
(七) 消毒供应中心管理 (10分)	3．医院消毒供应中心的管理体制符合卫生行政部门的规范要求。由副院长分管供应室建设和管理工作。消毒供应中心(室)直属护理部管理，医院感染管理部门业务指导，相关职责科室管理职责到位。有一名护理部主任具体负责。消毒供应中心设科护士长或护士长，人员配置合理。		听汇报及查资料。了解消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况。	主管部门不符合要求扣0.5分，人员配置不能满足工作需要扣0.5分。
	4．消毒供应中心的建筑规范，流程设计及区域划分合理，污洁分明。符合WS310-1《消毒供应中心一管理规范》和医院感染管理原则。消毒供应中心与手术室宜设专用通道。		查消毒供应中心建筑位置合理，利于使用后的手术器械及时回收。	消毒供应中心远离手术室，不能及时回收手术器械扣1分。
	5．医院消毒供应中心的基本设备和设施配置符合《消毒供应中心一管理规范》要求，去污区配置机械清洗消毒设备。各工作区域的设备及物品相对固定使用。消毒供应中心建立设备的质量管理．维护和监测制度。		查设备设施配置情况。使用机械清洗消毒设备。	未达到规定的基本要求扣1分。
	6．消毒供应中心建立年度工作计划与总结、岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。		现场查工作区域制度实施情况。	制度不健全扣l分，不落实扣0.5分。
	7．医院CSSD质量管理纳入医院质量管理体系中。CSSD宜建立质量改进专业小组。建立非惩罚性不良事件主动报告制度、工作效率、工作质量评价指标的监测机制，采用科学的质量分析方法，进行质量追溯，落实改进措施，并定期分析效果。		查资料及现场考察。质量管理组织运行情况；质量事件管理情况；工作质量指标分析及改进的情况。	管理组织及制度不健全扣1分；无不良事件报告分析及统计不落实扣0.5分；无建立工作质量指标监测扣0.5分：无持续改进的相关资料扣0.5分。

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项目内容	评审标准	分值	检查方法	判定结果	扣分	得分	扣分原因
(七) 消毒供应中心管理 (10分)	二．消毒供应中心专业技术水平	6分		此项总扣分值限6分。
	1．去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，执行标准预防技术，不污染医院环境和回收人员，有健全的职业安全的防护设施。		现场查回收物品是否及时情况；标准预防技术及防护用品使用情况。	不符合标准要求扣0.5分，防护用品不齐全或使用不正确扣0.5分，回收物品不及时扣0.5分。
	2．清洗与消毒方法正确。根据各类器械清洗消毒的要求和特点，建立正确的清晰的技术工作指引与质量标准清晰。清洗原则符合WS310一2《消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》。除《规范》规定的情况外，落实先清洗后消毒、优先选择湿热消毒方法等。		查去污区工作技术实施情况；实地抽考一项清洗技术。	不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。
	3．包装区实行组合／包装检查双人复核制。器械检查及保养符合要求，包装时正确放置标识和密闭包装。手术器械的包装由经过专门培训的人员或在护士指导下执行，各种手术器械包装有清晰正确的指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度、技术标准健全并落实。确保包装质量。		查各项包装技术落实情况；二人查对执行情况；手术器械包装质量。抽查一项器械包装操作技术。	不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。
	4．灭菌物品装载卸载正确。严格执行灭菌器操作规程，正确选择灭菌程序。符合WS310.2-2009标准及《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》并实施落实。		查灭菌技术操作情况；制度实施落实情况。抽考消毒员操作技术。	不符合技术要求扣0.5分：考核不合格扣0.5分。

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项目内容	评审标准	分值	检查方法	判定结果	扣分	得分	扣分原因
(七) 消毒供应中心管理 (10分)	5．无菌物品储存与发放质量管理。无菌物品发放时确认无菌物品的有效性，标识清楚。遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性。一次性无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。		查无菌物品发放记录情况；无菌物品存放情况。	无菌物品发放记录不具有可追溯性扣1分；存放不符合要求扣l分。
	6．严格执行清洗消毒和灭菌效果监测制度。清洁消毒质量监测方法正确，对清洗效果监测记录，建立监测指标基数控制范围，定期对器械清洁不合格率进行原因分析，并持续改进。		查清洗消毒监测资料，监测方法及结果。	无清洗／消毒日常监测和定期监测扣1分；无监测指标扣l分：无进行原因分析扣0.5分。
	7．灭菌过程及效果监测全程质量控制。各种灭菌器的物理监测法、化学监测法和生物监测法等操作方法、频率及结果符合WS 310.3—2009标准。监测记录清晰准确并具有可追溯。		查灭菌监测过程的情况；查灭菌监测记录；查不合格灭菌物品记录情况。	监测记录不准确扣l分。无建立不合格灭菌物品登记制度扣0.5分。
	8．消毒供应中心建立和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测指标。建立和落实灭菌物品追溯与召回的制度。医院CSSD运用失效风险模式分析和根本原因分析等方法，持续质量改进。		查资料了解质量管理及持续改过相关情况。，	未建立质量管理组织扣l分；未建立质量追溯制度扣1分；质量管理制度不落实扣0.5分。