我设计的院前急救转院知情同意书

zmdzfx · 发表于 2014-3-31 21:07:40

120院前急救转诊、转院知情同意书

患者姓名__________性别 ________ 年龄 ________岁

主要病情：_________________________________________________________

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初步诊断：

120院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行救护处理，但也有部分伤患提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下：

转院原因：__________________________________________________________

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患者在转院途中可能出现的风险：

1.呼吸、心跳停止死亡。
2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。
3、失血性休克死亡。
4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡；

5、
因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外；

6、
因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；

7、其他风险：__________________________________________________________

__________________________________________________________

医生签名：_______________签字地点__________________

时间：_______年_______月_______日_______时_______分

医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。

患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_______________

签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分

看到有家医院的同意书，想借鉴一下，就是不给，且自大的不行，气不过，自行设计了一个，免费分享！

zmdzfx · 发表于 2014-3-31 21:09:01

姣姣白玉兰 · 发表于 2014-3-31 23:33:29

谢谢老师！更敬佩您的高尚品格和无私奉献！

rzlr · 发表于 2014-4-1 07:35:12

不错！

白炽灯 · 发表于 2014-4-1 08:44:41

谢谢分享，收藏了。

春的气息 · 发表于 2014-4-1 09:12:35

辛苦了，老师，太谢谢您的伟大

zmdzfx · 发表于 2014-4-1 21:26:21

同行之间难道是冤家？有的人太夜郎自大，这些人即使身在大医院又将如何？只要我们肯努力，小医院的人也不比你差！

jjkzll · 发表于 2014-4-1 22:09:18

尊敬老师！

SONGQIU · 发表于 2014-4-1 22:57:36

回复 zmdzfx 的帖子

谢谢老师，我收藏了，非常非常的感谢您的无私。

yange168168 · 发表于 2014-4-19 07:38:34

确实很好，留用，多谢！

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