英国医院设备先进流程规范隐私保护

libingccmb · 发表于 2019-2-6 07:50:36

英国医院设备先进流程规范隐私保护

连云港市第一人民医院心脏外科谭启明

感谢谭启明主任的介绍

The long journey begins with the first step.

——千里之行，始于足下

2018年4月至7月，在连云港市第一医院领导的大力支持下，在北京华通国康公益基金会（Beijing Huatong Guokang Foundation,BHGF）的精心组织下，我有幸作为团长与其他7位医护人员共同参加第32期赴英国医护研修项目，前往帝国理工大学（Imperial College London）附属 Hammersmith Hospital进行临床参观学习。作为一名临床观察员(Clinical Observer)，主要是学术交流、观摩手术，参与门诊、病例讨论、科室业务学习以及院内外会诊等多种形式的医疗活动，对英国先进的医疗理念与技术、多学科协作、人文关怀、健康服务体系等多方面有所认识和了解，现将学习心得体会总结如下：

一、Hammersmith Hospital心胸外科介绍

Hammersmith Hospital，是帝国理工大学（Imperial College London）附属5家医院之一，同属Imperial College Healthcare NHS Trust系统，是一所心胸、肾脏专科医院，其心胸外科手术、心内科介入治疗、癌症治疗以及肾移植手术技术水平在英国享有盛誉。

Hammersmith Hospital病房大楼

Hammersmith Hospital一角

Hammersmith Hospital心胸外科共有A6、A9两层病房，大约20张普通床位，16张重症监护室，每年大约完成1000余台心胸外科手术，其中心脏外科手术中约60%为冠脉手术，40%为瓣膜手术，大血管手术量较少，不开展先心病手术。心胸外科手术室（Theater）有3个，每个Theater均配备麻醉间、护理材料间、手术间和洗手间(两个Theater共用一个)，与国内大多数医院的手术室不同。

医院病房指示

我的导师Mr. Punjabi是一位资深的consultant，尤其擅长冠心病的外科治疗、瓣膜修复及置换等手术，为人特别的热情、礼貌、和善，无愧“医术精湛、医德高尚”的典范。每次他来到手术间，都是面带笑容，与手术医生、麻醉医生、灌注医生、手术护士等所有医护人员打招呼，“Are you happy？”、“Good morning！”、“Thank you！”，一方面展示了他的人格魅力，另一方面调节了手术室的气氛。我们所有人都非常喜欢以及敬重他。

与导师Mr. Punjabi合影

二、心脏外科学习经历

我的学习科室是心脏外科，重点是观摩心脏外科手术，大部分的时间都在手术室参观手术学习，一周有一天参与门诊观摩。科室每周会安排业务学习，由年轻医生准备幻灯片就某个内容进行讲解，大家讨论。每两个月进行一次死亡病例讨论。

业务学习

死亡病例讨论

（一）心脏外科手术流程

首先由一名麻醉Consultant带至少一名Junior Doctor及一名麻醉护士在专门的麻醉间实施麻醉，然后由一名手术医师进行导尿并进行初步的消毒（心脏手术几乎全身消毒）后，再转运到手术间进行手术。每个手术室一般有一个洗手护士(器械护士)、两个巡回护士、一个麻醉护士(专门配合麻醉师工作)，有时还有一个专门上台协助医生手术的护士(Doctor Assistant)，护士配备远远超过国内大多数医院。手术前严格执行三方核对制度，手术备皮一般在手术台上进行，仅剔除手术区域剃毛。英国的医生资源紧张，手术医生一般2~3名，上台医生明显比国内少。比如说冠脉搭桥手术，一般一个医生纵劈胸骨取左乳内动脉，一个医生取大隐静脉。取完大隐静脉的助手再配合主刀手术者搭桥手术。当人员紧张时，有时会有Doctor assistant（手术室护士）负责取大隐静脉、当手术助手协助完成手术并缝皮。一台手术结束后，巡回护士做地面、仪器、手术床等的消毒，清理垃圾并准备下一台手术物品。而这时候接台手术的患者已经麻醉完毕，推入手术室，术者重新刷手、穿手术衣，又可以接着进行下一台，衔接非常紧密。心脏外科患者手术后由手术医生、麻醉医生与手术室护士一起转送至心外科重症监护室（CICU），共同交接后由麻醉科负责管理，一般在重症监护室1~3天后再转入普通病房。

心外科手术

（二）门诊流程

门诊患者都是预约就诊，例如心胸外科门诊每日一般预约15个患者左右。由于患者是由全科医生（GP）转诊而来，因此病史、体格检查结果、初级的辅助检查等都已经很清楚地呈现于医师面前。医患相互之间非常尊重和信任，见面时亲切的问候，耐心而详细的询问和解释病情，期间会开一些小玩笑，气氛轻松自如，离开时礼貌和友善的告别都让我记忆深刻。门诊患者等待时都非常安静。每个患者完成就诊后，医师用一个麦克讲明患者的病情及诊断处理意见，相应的软件会将声音转化为文字信息自动录入电脑网络。由于预约患者数量少，医师有充裕时间为患者解释病情、治疗措施、并发症、预后等。虽然效率较低，但医患之间沟通顺畅，关系和谐，这是我们虽然无法做到但应努力去做的。对于国内大医院来说，医生一天门诊量数十至上百，数分钟的沟通，很难保证医疗质量及医患关系。

门诊诊室

（三）心脏外科优势所在

1.设备先进，流程规范、避免差错。手术室的手术设备高端大气，所用的麻醉呼吸机、监护仪、血气分析仪、TEE（经食道超声）、体外循环机，手术用的器械等都是优质品牌和最新型号，功能齐全。几乎每个心脏手术患者都常规进行TEE（经食道超声）检查，进一步保障患者围术期安全。手术室准备间存放各类文书，包括每位主刀医生、不同手术的操作流程，均有详细介绍。每间手术室每个位置应该摆放何种设备都有明确标示，包括心超机、除颤仪、负压吸引瓶等，最大程度地呈现细节以尽可能地减少差错的可能性。

先进齐全的设备（血液回输机、除颤器、bager升温仪、术中食道超声机等）

快速缝线打结器

2.人文关怀、隐私保护、道德意识。比如说患者进入麻醉间麻醉医师与患者见面后，非常礼貌的与患者打招呼，称呼为gentleman或lady，有时还要握着患者的手缓解其紧张的情绪，在核对患者信息时也不会拘谨，像老朋友在聊天。非常注重保护患者隐私，即使患者已经全麻，也要关闭麻醉间的门；患者的盖被要随时覆盖，为了保暖，也为了保护患者；为患者拍照时，不得暴露患者的面部或个人信息。

3.核对严格、技术先进、通力协作。手术核查非常严格，恰如宗教仪式般，充满神圣和使命感。首先麻醉前核查，由麻醉医生主持，患者由护士接入麻醉间，加上麻醉医生、麻醉护士三方核查患者的姓名、住院号、出生年月及让患者亲自查看自己的签名（在英国，手术、麻醉协议书等一般由患者本人签署）。在为手术患者切皮前，由手术医生主持，手术医生、麻醉医生和手术室护士一起核对患者信息，三方人员齐聚患者身边，首先所有医护人员自我介绍，然后由手术医生对照核对表逐项大声朗读，经核实后打钩(主要包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、拟定的手术名称、预计术中失血量、过敏史、麻醉评分、术前抗生素等)。除了核查基本信息外，还包括医护各方陈述自己关注问题，应对措施等。每位医护人员均一丝不苟，执行规范不打折扣。手术期间，每位医护人员都训练有素，配合流畅，严格执行相关操作规范。手术技术先进，常规开展：微创二尖瓣手术、off-pumpCABG等手术。医护患三方通力合作，共同保证手术安全。

手术前严格核对

微创二尖瓣手术

4.手卫生意识、无菌规范、关注细节。在英国无论门诊还是病房查房，医生是不穿白大褂的，约定俗成的要求着正装，接触患者时把衣服卷到肘关节部位，护士或其他工作人员都是短袖的工作服，因为根据研究得出结论，长袖白大衣的袖口是院内感染的重要污染源，所以在这从来没看见医护人员穿长袖工作服。然而英国的医务工作者非常关注手卫生意识、无菌规范，非常关注细节。以手术室为例，手术室医护人员在进行患者、血液、敷料接触时，会及时穿戴手套、消毒。在手术室，我们可以看到许多种不同颜色的手套，各有其用。手术室的消毒清洁很及时到位，每台手术结束后都要将手术床、地面、仪器表面快速涂抹消毒，国内医院的接台手术间期，做不到如此彻底的清洁消毒。例如，这里的手术纱布回收计数有专用口袋悬挂于支架上，手术过程中及时清点计数，而国内很多医院手术室的纱布是平摊于地面清点，既不美观，又导致地面污染，增加院感风险，类似这种细节值得国内学习。刚进手术室时，我们很吃惊：在手术室走廊不用换拖鞋及更换洗手衣，穿平时的鞋及便装均可；进入手术室不需要戴口罩，只需要换拖鞋、戴帽子、穿洗手衣，只有在上手术或者在很近的距离参观手术时才需要戴口罩，根据相关研究调查告诉我们并没有增加院感风险，有点颠覆了我们的想象。

手术纱布专用口袋

手术室蓝色手套

手术室手卫生流程

（四）学习体会

1.Politeness:首先，在语言上，每个人相互之间都非常尊重，无论是患者、患者家属以及医护人员，都非常讲礼貌，称呼均用Mr. Ms.等尊称，“excuse me”“thank you”“sorry”等常常挂在嘴边。其次，非常注重保护患者隐私，每张床均设有隔离布帘，查房时或术前访视时将布帘完全拉上、然后询问病情、检查身体、相互交流，整个过程不急不躁，优雅而绅士。再次，经常看到医护人员单膝或双膝跪地，为患者进行医疗操作和治疗，正是相互之间的尊重和信任，体现了和谐的医患关系。对于NHS的每个工作人员，他们的服务目标是"让每一个患者、每一次都满意"。在医院里，只要你站立张望超过几秒钟，在你身边经过的NHS员工会立即友善地问你是否需要帮助。

2.Patience：美国作家罗曼·W·皮尔提出：“态度决定一切”。在跟随刘桂清老师周五门诊的时候，他总是不厌其烦的与患者进行沟通、交流，从早上九点开始到下午二点结束，每个患者20~30分钟，期间没有喝一口水、吃一点食物，在面对每一个患者的时候，都是温文尔雅、面带微笑，没有一丝的烦躁和不快，从开始的“Hello”、“Nice to meet you”到结束的“Du you have any questions to ask me?”、“Byebye”。正如中信资本高级董事总经理冯唐先生在《如果我是医院院长》中所说，他会立一条规定：医生让任何一个患者离开之前，一定要问最后一个问题“你还有什么问题问我吗？”在英国学习，我就感受到他所要的“规定”。因为需要调整仪器的最佳位置，下图的这个小伙双膝跪地持续了十分钟，他，没有一丝怨言，默默地做好了他的本职工作。以小见大，我们可以看出耐心贯穿了NHS服务的全过程。

3.Profession：我的导师Mr. Punjabi告诉我“My operation is not so fast,but quick.I don,t waste time.”他做冠状动脉搭桥手术，一根桥4~5分钟，没有多余动作，手术操作赏心悦目。让我留下深刻印象的是：一个急诊手术，Mr Macys主刀，急性前降支血管闭塞，急诊冠状动脉搭桥手术，搭4根桥，主动脉阻断时间37分钟，手术一气呵成，心脏自动复跳，患者循环稳定，手术堪称完美。高超的手术技艺、细节的精准掌控，流程的规范贯彻，一个词足以形容“专业”。

急诊手术：前降支血管闭塞

急诊手术4根grafts：37分（clamp time）

三、英国特色的国民医疗服务体系（NHS）

英国国民医疗服务体系(National Health Service, NHS)已经建立70年，也是英国引以为傲的体现其文明社会的标志。NHS为全体英国国民提供平等的医疗卫生服务，使用的资金来自税收。NHS系统设计的高效、经济，其医疗支出占GDP的比重却比大部分欧洲国家都少，约为美国的一半，被称为全世界最经济的医疗体系，以至于在2012年伦敦奥运会开幕式上都有体现。

NHS 70年庆典

NHS自1948年设立以来，就凭借着“无论贫富，人人都能享有优质的医疗服务”的核心理念，获得了国内外无数医疗工作者和患者的由衷赞誉。NHS最大的受益者是收入不高的广大平民，解除了他们健康方面的后顾之忧。英国《泰晤士报》在世纪之交曾做过一项调查,在回答“你认为政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时,46%的人认为是NHS,18%的人认为是福利制度的建立,第三位才是赢得二战的胜利,占15%。可见NHS对英国人的影响之深。经过70年的耕耘和发展，NHS为全英国6000多万人口服务，可说是全球最大规模的公立医疗系统；而服务于NHS体系的工作人员也已超过150万，大多数医生、护士和专职医护人员直接在NHS中工作，其他人员通过签约，以合作的方式提供服务，每36小时就为一百万人以上的人口提供包括常规体检、产前检查、慢性病治疗、器官移植、急诊处置及临终关怀等服务。当下，在英格兰全民健康服务体系中，有临床从业资格的工作人员包括有15万位医生、4万余位全科医生、40万余位护士及护理人员、近2万位急救工作者和11万医院及社区健康工作者（包括药房及牙科诊所工作人员）。国家向公众提供一系列的医疗保健服务，而长期居住于英国的公民可以免费享受其中大部分的服务。

NHS实行分级保健制：一级保健称为基础保健，是NHS的主体,由家庭诊所和社区诊所等构成，NHS资金的75%用于这部分，90%以上的初级基层医疗服务由他们提供。社区医疗是其中的重要一环：鼓励每位英国公民在全科医生（GP, general practitioner）处登记，多数治疗免费提供，而且不经过GP一般是不能到上级医院的。这个综合系统提供持续协调的社区医疗。社区医疗提供的服务包括全科医生、牙科诊所、社区药房和验光师，是NHS面向患者的“主界面”，也是进入二级医疗和三级医疗的把关口，同时负责帮助个人保持健康。对大多数人而言，全科诊所是参与NHS的第一个入口及最常用的入口，全科医生将患者转诊，以获得专科问诊服务和二级以及三级医疗，后续治疗通常再转回至全科医生。二级保健是指医院，负责重病和手术治疗，以及统筹调配医疗资源等，初诊后需要特殊检查或专科服务由全科医生转诊到相应的二级地区综合性医院。需要器官移植、整形、肿瘤等复杂专科治疗者再转诊到大区以上三级医院。我所去的Hammersmith Hospital即为伦敦西南区的一家三级医院。NHS综合医院包括六大类医院:Acute Trust:急重症综合医院,以内外科为主；Care Trust:特殊的精神病健康服务和老年人健康服务；Mental Health Trust:大型的精神病专科医院和当地社区精神病医疗服务；Ambulance Trust: 急救服务体系,包括回应急救电话,特殊事件的急救服务和日常病人的转送服务；Children Trust:儿童医院,医治各类儿科疾病包括癌症,整形和脏器移植等；Foundation Trust:非营利性医院，医院财政一部分靠政府拨款，一部分由医院以捐赠，基金的形式筹集，这类医院有综合医院,也有专科医院。各级各司其职，又互为保障和补充，充分利用各级医疗资源，避免了大医院负荷过重和资源浪费。

NHS分级保健制度

NHS鼓励民众看病去社区医疗；建设以患者为中心的体系，使很多以往需要住院治疗的病例被转变成安全有效的日间手术；急症服务由医院信托机构提供，为所有公民的紧急需求提供临床支持；通过开展健康改善和疾病预防项目减少死亡人数等。看病就医的程序大致可以分为以下几类：如果是急诊，患者可以不必预约直接到医院的急诊部就诊；如果只是头痛脑热、感冒发烧之类不太急的病症，患者不能直接去医院，而是到自己社区内的家庭诊所向全科医师（General Practitioner，GP）预约看病。医生给患者诊断之后开药，患者回家吃药、休息；若是其他疾病但又不属于急诊，家庭医生会代替患者与医院里有关的专科医生联系安排，做进一步诊断治疗。这种分级保健制度就避免了像我们目前综合大医院人满为患，医疗资源严重不匹配的状况。

NHS建立70年，面临的问题和矛盾也越来越突出。随着人口的增加和健康质量要求的提高，NHS 的医疗服务远远不能满足人们的医疗需求。而庞大的机构造成 NHS 内部的资源严重浪费、效率低、医护人员的医护积极性严重下降，人们对 NHS 的不满与日俱增。民众抱怨，英国是全世界等候医院就诊时间最长的国家。在医院急诊部的等候时间平均1小时，常规门诊预约的等候时间约为2周，住院手术的等候时间约为2个月。除了候诊问题之外，英国医院的基础设施之老旧也是有目共睹的。英国NHS最大瓶颈集中在两点，一是资金不足；二是效率低下。但改革举步维艰，各种方案都争议很大。一方面，越来越庞大的NHS开支使得政府不堪重负，只有通过增加国民保险税的作法聚拢资金，但这已引起反对党的指责和纳税人的不满。另一方面，为解决效率问题，NHS进行了规模庞大的机构重组，并做出提高服务效率的具体承诺。

NHS罢工

尽管NHS存在种种弊端，但其用占GDP较少的预算为所有英国国民提供了相对高效的医疗服务，保障了国民的健康，还是有很多值得我们借鉴学习的地方。

四、回国后工作打算和设想

三个月的英伦学习转瞬即逝，英国同行们的管理理念、规范化流程、快速康复、医患关系、人文关怀等方面都非常值得我们借鉴和学习。回国后我将结合我们的医疗体制和现状，继续钻研临床技术、更迭思维理念，将以下的设想付诸实践，让更多的医患受益：

1.继续加强国内外医疗机构联系和合作，在临床、科研及转化医学等领域开展合作与交流；

2.提高业务技术水平，更新手术操作理念，尤其是冠脉搭桥、瓣膜修复及置换等手术；

3.注重舒适化、人性化服务，关爱患者生命，保护患者隐私，注重人文关怀；

4.优化临床工作流程，强化快速康复理念，降低围术期并发症；

5.加强医、麻、护的协作精神，提高手术室工作的效率和安全系数；

6.与其他科室密切合作，如心内科、呼吸科、ICU、感染科等建立常规MDT，加强多学科协作;

7.继续提高专业英语及口语水平，与国际接轨，不断提升自身素质；

五、致谢