妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠的管理

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北京大学第一医院 沈犁

写在课前的话

妊娠期糖尿病属于高危妊娠疾病，是妇女妊娠期较为常见的并发症之一，发病率约为１％～５％。妊娠期糖尿病对胎儿的影响主要是引起巨大儿，增加分娩难度，可诱发早产等。对孕妇的影响主要是诱发酮症酸中毒。所以，患有妊娠期糖尿病的产妇，无论是否出现了糖尿病的症状都应控制血糖，保证母婴安全。

一、基本概念

妊娠糖尿病简称GDM，和糖尿病合并妊娠，是妊娠期常见的合并症之一。有国外的报导，将孕期血糖控制到正常范围，围产儿死亡率能够降低到同期糖代谢正常孕妇水平。许多研究也表明了，如果妊娠合并糖尿病者孕期能够得到较好的管理，母、儿的预后能够得到明显改善，而且严重合并症也会明显降低。

在我国许多地区还没有进行GDM的筛查，以至于GDM仍然能够导致严重的母、儿并发症的发生。GDM是2型糖尿病的高危因素，罹患的妇女远期发生2型糖尿病的机率会明显增高。

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。包括无论需用胰岛素或单用饮食治疗，不论分娩后糖耐量异常是否继续存在，在怀孕期间发生或第一次发现有葡萄糖耐量减低。

糖尿病合并妊娠是指妊娠前已经诊断为糖尿病的患者，可以是1型糖尿病，也可以是2型糖尿病，也就是糖尿病在先，而后要进行妊娠的这种情况，属于糖尿病合并妊娠。

发生GDM的高危因素有以下几个方面：第一，具有糖尿病的家族史；第二，以前有妊娠糖尿病的病史；第三，高龄妊娠；第四，肥胖，体重指数超过了27，或者是中心性肥胖者危险性更高；第五，有产科的因素，比如说多产史、巨大儿史、死产史；第六，有不孕史，婴儿先天畸形、羊水过多史等；第七，是出生时低体重者。

妊娠对血糖的影响一方面是对空腹血糖有影响，另一方面是对糖尿病有影响。正常孕妇早、中、晚孕期空腹血糖均明显低于正常者。另外中、晚孕期空腹血糖明显低于早孕期的空腹血糖糖耐量。孕期血胰岛素释放较非孕期更为活跃。血糖峰值高于非孕期并延迟出现，恢复正常水平也缓慢，也就是妊娠时胰岛素敏感性低于非孕期。

妊娠对糖尿病的影响有：一个是胰岛素需要量在孕的早、中、晚期以及产后均不同。还容易发生低血糖和酮症酸中毒。此外肾糖阈值降低。

高血糖或者糖尿病对胎儿和母亲的影响，在母亲方面，可以导致自然流产、羊水过多、妊高征、感染以及酮症酸中毒。而对于胎儿和婴儿的影响是在围产期胎儿的死亡率增高、胎儿畸形、胎儿巨大、智力低下、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症、新生儿低钙血症与低镁血、新生儿高胆红素血症等。

二、GDM的筛查和诊断

GDM的孕妇通常没有明显的自觉症状，空腹血糖也正常，因此妊娠期仅靠测空腹血糖来检查容易导致GDM的漏诊。临床上最广泛应用的筛查方法是用 50g 的葡萄糖负荷试验，简称叫GCT。

美国糖尿病学会建议要根据孕妇有没有糖尿病高危因素的存在来采取个体化的筛查方案。对于有高危的人来讲，在首次孕期要进行GCT的检查，就要进行GCT的检查，如果结果正常，在妊娠期的24 — 28周仍然需要重复筛查一次。对于年龄比较轻，25岁以下没有高危的因素的人，可以不进行孕期的糖尿病筛查。其他那些没有高危因素的人，妊娠的24 — 28周要常规进行GCT的检查。如果在妊娠期GCT异常，要立即进行 75g 葡萄糖的OGTT的检查，也就是糖耐量试验。

已经有糖尿病的患者要准备妊娠，我们应该怎么样管理呢？

三、妊娠合并糖尿病的管理

要参考国际通用的White妊娠糖尿病分级，进行不同的管理。另外主要涉及分娩前的管理，包括健康教育、定期的产前检查、心理、饮食、运动的指导、自我监护、预防感染以及用药、治疗、防止并发症等。另外在分娩后的管理，应该是加强血糖检测，合理使用胰岛素，加强新生儿的护理。

糖尿病的患者分娩前管理首先明确管理的目标，是要通过加强孕前糖尿病教育与管理，至孕前血糖接近正常后再妊娠，维持孕前及整个孕期至正常水平，减少自然流产、胎儿畸形、巨大儿、胎死宫内以及新生儿并发症的发生。

在孕前或早孕期要进行肾功能检查和眼底检查，并且在整个孕期严密监测其发展变化。怀孕前应停止用降糖药物，改用胰岛素控制血糖。妊娠前3个月以及妊娠早期，每日服用含有小剂量叶酸的多种维生素，这样来防止先天性畸形的发生。

在妊娠期血糖的控制，妊娠期糖代谢会发生一定的变化，妊娠期血糖控制方法以及标准都跟非孕期糖尿病是不完全相同的。孕妇患糖尿病的严重程度是不同的，对它的分级可以来方便估计妊娠风险以及预后。刚才提到的常用的国际的White分级法是这样的：A级是指的妊娠期糖尿病，A1级是单纯膳食治疗就可以控制治疗；A2级需要胰岛素控制血糖。B级是20岁以后发病，病程小于10年。C级10 — 19岁发病，或病程长达10 — 19年。D级10岁以前发病或病程大于20年，或眼底单纯性视网膜病变。F级是具有糖尿病肾病。R级是眼底有增殖性视网膜病变或玻璃体积血。H级是冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级是有肾移植史。

在妊娠期血糖控制的标准是空腹血糖要在3.3 — 5.6mmol/L，空腹是指的从夜间到清晨这之间空腹8 — 10个小时，测早晨的血糖。再有就是三餐前30分钟的血糖，主要指的是午餐前30分钟和晚餐前30分钟，这个时候不属于空腹，因为未进食的时间不到8个小时，这个餐前30分钟的血糖应该控制在3.3 — 5.8mmol/L。餐后1个小时从第一口饭算起的餐后1个小时血糖，应该控制在5.6 — 7.8之间，而第一口饭算起的餐后2个小时的血糖应该控制在4.4 — 6.7之间。睡前血糖一般都是指晚上10点钟左右，这个时候的血糖应该是在4.4 — 6.7mmol/L。夜间血糖是指的凌晨2点 — 4点，血糖控制在4.4 — 5.6期间。

血糖控制的方法有饮食疗法，妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全是靠孕妇来提供的，糖尿病孕妇的饮食控制不能过于严格，既使是肥胖的孕妇也不应该过分的限制饮食，否则容易产生饥饿性酮症。具体来讲，每日总热量应该按照每公斤体重30 — 35千卡，碳水化合物占了总热量的50% — 55%，蛋白质占20%，脂肪占20 — 30%。要注意多摄入富含纤维素和维生素的食物。为了避免夜间低血糖的发生，可以在睡前加餐。

合理安排餐次以及每餐能量的构成，具体情况是这样的。一般推荐每天有三次的正餐和三次加餐。早餐占总热能的10 — 15%，午餐和晚餐各占20% — 30%，3次加餐各占5% — 10%。早、中、晚三次正餐当中碳水化合物含量应该是分别控制在33%、45%和40%。

再有一个控制血糖的方法就是胰岛素的应用。在饮食调整3 — 5天以后，孕妇不感觉饥饿的情况下，应该测七个点的血糖，也有的地方管它叫做大轮廓，血糖大轮廓的检查，是指的夜间0点和三餐前以及三餐后两个小时的血糖。对于血糖控制不理想的，尤其是伴有胎儿大于孕周的应该及时加用胰岛素治疗。血糖控制正常以后仍然应该动态监测血糖。根据血糖监测的结果，及时调整胰岛素的用量，避免低血糖的发生。

再有就是运动疗法，也是控制血糖很有效的一个方法。2型糖尿病孕妇以及GDM者应该进行适当的运动来增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用，这样可以有效的控制血糖。

对于胰岛素治疗的不敏感的肥胖孕妇更应该在餐后进行一定的锻炼。运动的持续时间不宜过长，一般20 — 30分钟就可以了，每周运动3 — 5次。要选择那些比较缓和的运动项目，比如说散步，避免剧烈的运动，而且在运动过程当中要注意观察有没有宫缩，如果一旦出现宫缩要马上停止运动。有先兆早产或者合并其它严重并发症的人是不适合进行运动的。

妊娠期糖尿病的特殊检查主要是指的血糖监测、体重的监测、肾功能的监测以及胎儿监测。

加强孕妇及胎儿的监测，主要是有以下几点：在妊娠20 — 22周应该做B超检查胎儿的心血管和神经管系统，除外胎儿严重的畸形。在妊娠28周以后，每4 — 6周复查一次B超，主要用于监测胎儿发育和羊水的情况。糖尿病合并妊娠者，胎儿先天性心脏病较常见，因此有条件的情况下可以进行胎儿超声心动检查。

妊娠期血糖控制不理想者，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿发生呼吸窘迫综合征，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺。另外测定胎儿肺的成熟度，同时在羊膜腔内注入地塞米松10mg，这样促进胎儿肺的成熟。

妊娠期血糖控制不理想者，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿发生呼吸窘迫综合征，应该在计划终止妊娠前（ ）行羊膜腔穿刺。

A. 半小时
B. 12小时
C. 48小时
D. 一周

A. 半小时
B. 12小时
C. 48小时
D. 一周

正确答案：C

解析：妊娠期血糖控制不理想者，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿发生呼吸窘迫综合征，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺。

对于GDM血糖控制满意，没有母、儿合并症者，一般应该等到近预产期终止妊娠。妊娠期血糖控制不满意，或者合并先兆子痫、胎儿缺氧等应该及时终止妊娠。

我国人群中2型糖尿病发病率在不断增加，如何开展对具有GDM史人群糖尿病的教育和指导？

四、GDM产后随访与管理

有研究发现，产后6周 — 28年，大约有2.6% — 70%的GDM将发展为2型糖尿病。我国人群中2型糖尿病发病率在不断增加，为了减少女性中2型糖尿病的发生率，提倡产科医生和内分泌科医生联合加强GDM者产后规范化管理和追访。

通过对具有GDM史人群及时开展糖尿病的教育和指导，比如说产后注意饮食、锻炼、保持体重在正常范围等等，这样来减少或推迟2型糖尿病的发生。

产后的随访应该在产后6 — 12周复查OGTT，就是糖耐量试验，对于OGTT异常的人就要诊断糖尿病，如果是OGTT正常，还要每2 — 3年再查血糖。

GDM者可以通过产后注意饮食结构、合理饮食，注意每日总热量的摄入，增加锻炼和防止肥胖。这些方法都可以减少和推迟人群当中女性2型糖尿病的发生。

在孕期仅仅需要单纯饮食控制而血糖保持正常的人，这个在White分级当中是属于A1级，产后6 — 12周的时候OGTT基本上都能恢复正常。而部分的GDMA2型的这个人群，产后6 — 12周OGTT的异常会持续存在。

具有高危因素的GDM妇女产后应该增加复查的次数或者是频次。有研究表明，运动结合低热量饮食可以降低50%以上IGT或者是IFG者，成为糖尿病。

	胰岛素问世后尤其围产医学开展以来，围产死亡率已明显下降。妊娠糖尿病是糖尿病的一种特殊类型，指确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅使用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠糖尿病。提倡在全国范围内积极开展GDM的筛查及诊断和规范化的处理。减少孕期高血糖对母儿的近期和远期的影响。

天使卯兔

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