三级医院评审细则 2020之二

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（八十八）根据《传染病防治法》等相关法律、法规要求设置感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊，其建筑规范、医疗设备和设施、人员符合规定。按计划对工作人员进行相关培训。【概述】医院承担应对传染病的社会责任，应当根据《传染病防治法》等相关法律、法规要求规范传染病相关管理。【细则】2.5.88.1 设置有感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊，其建筑规范、医疗设备和设施、人员符合相关法律、法规要求。2.5.88.2 发热门诊应当根据相关要求，在医院内相对独立的区域，与普通门（急）诊相对隔离，满足“三区两通道” 设置。812.5.88.3 制定传染病防治相关培训和考核制度并落实，可追溯。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（八十九）实施精神类疾病治疗的医院与医师需具备卫生健康行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院明确精神类治疗服务范围并为患者提供适当的医疗保护措施，向近亲属或授权委托人提供医疗保护措施的知情同意和教育。【概述】实施精神类疾病诊疗具有特殊性，医院应当按照国家相关要求进行，同时重点做好提供医疗保护措施的知情同意和教育。【细则】2.5.89.1 实施精神类疾病治疗的医院与医师需具备卫生健康行政部门规定的诊疗科目及医师资质。2.5.89.2 医院明确精神类治疗服务范围，根据法律法规和行业指南制定本院经治的精神类疾病诊疗规范。2.5.89.3 制定规范的患者安全保护措施并落实。2.5.89.4 向近亲属或授权委托人提供医疗保护措施的知情同意和教育。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、病历检查、82病案检查。（九十）实施精神类疾病治疗的医院为精神残障者的其他躯体疾患提供多学科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。为精神残障者提供出院康复指导与随访。【概述】精神残障患者治疗时间长、沟通交流能力较差，对躯体疾患的症状表述存在困难和偏差，需要多学科联合诊疗以准确识别病情，予以适宜治疗。实施精神类疾病治疗的医院应当加强精神残障者诊治的全环节管理，梳理精神残障者的常见并发症和医疗风险，制定规范的预防流程和防范措施，针对医务人员、患者家属或授权委托人开展相关培训教育，指导预防措施的落实，建立标准的出院康复指导与随访机制。【细则】2.5.90.1 有会诊流程或多学科联合诊疗模式对精神残障者的其他躯体疾病开展诊疗服务，及时、规范和全面的开展精神残障者的躯体疾病的诊疗。2.5.90.2 有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育，员工知晓。2.5.90.3 为精神残障者提供出院康复指导与随访，有记录，可追溯。【评审方法建议】83文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、患者访谈、病历检查、病案检查。（九十一）医院开展介入诊疗技术，专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》和相关介入诊疗技术管理规范要求。按照技术适应证规范技术操作并开展质量控制。有介入诊疗器械登记制度，保证器械来源可追溯。【概述】介入诊疗技术属于有创技术，需要加强管理，为此国家制定了一系列制度规范，医院开展介入诊疗技术应当按照相关要求进行。【细则】2.5.91.1 人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》和相关介入诊疗技术管理规范要求。2.5.91.2 介入医师具备相应的资质和授权，并定期学习和培训。2.5.91.3 根据法律法规和行业指南制定介入诊疗操作规范并定期修订，按照技术适应证规范技术操作并开展质量控制。2.5.91.4 建立质控指标管理介入诊疗操作流程，定期汇总质控结果，分析反馈，持续改进。2.5.91.5 对介入诊疗器械实施全流程管理，有介入诊疗器械登记制度，一次性器械条码纳入病历，保证器械来源可84追溯。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、病历检查、病案检查。（九十二）开展血液净化技术应当符合相关法律、法规及行业管理要求。有质量管理制度、安全保障措施和紧急处理预案。【概述】血液净化技术需要严格的管理和标准的规程以降低感染风险，医院开展血液净化技术应当按照国家相关要求进行。【细则】2.5.92.1 人员、设备、空间及院感控制流程均符合行业管理要求。2.5.92.2 根据法律法规和行业指南，有血液净化操作流程并定期更新，建立全流程的血液净化质量管理和控制制度。并根据国家发布的相关医疗质量控制指标开展质控工作。2.5.92.3 有保障患者和员工安全的措施和紧急情况处理预案，并定期演练。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作。（九十三）血液透析机与水处理设备符合要求。透析液85的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。血液透析器复用执行《血液透析器复用操作规范》。【概述】为保障血液透析安全，应当按规定对血液透析机、水处理设备等进行质检，对透析液、透析用水进行相关检测，保障相关器械、药品符合国家规定。【细则】2.5.93.1 血液透析机与水处理设备符合要求。2.5.93.2 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。2.5.93.3 血液透析器复用执行《血液透析器复用操作规范》。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。（九十四）开展放射治疗技术应当依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和国家相关标准。有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并严格执行。【概述】放射治疗不仅关乎患者诊疗效果和安全，还涉及公共安86全，是需要进行重点关注和管理的特殊技术，医院应当按照国家相关要求进行严格管理。【细则】2.5.94.1 开展放射治疗技术应当依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》。2.5.94.2 布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和国家相关标准。2.5.94.3 有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度，并严格执行。2.5.94.4 有放射防护制度，并严格执行。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（九十五）实施放射治疗应当有明确的规范与流程，有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。有放射治疗意外应急预案及处置措施。【概述】放射治疗本身具有一定的风险性，医院应当加强放射治疗管理，保证治疗质量和安全。【细则】2.5.95.1 根据法律法规和行业指南制定相关疾病的放射诊疗规范，定期修订规范，并落实。2.5.95.2 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射87治疗定位精确与计量准确。2.5.95.3 有放射治疗意外应急预案及处置措施，定期演练，员工知晓。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、病历检查、病案检查。（九十六）医院开展诊断核医学、脑电图、肌电图等特殊诊疗技术，应当符合国家法律、法规及卫生健康行政部门规章标准的要求。【概述】医院开展特殊诊疗技术，应当符合国家相关要求。【细则】2.5.96.1 医院开展诊断核医学、脑电图、肌电图等特殊诊疗技术，应当符合国家法律、法规及卫生健康行政部门规章标准的要求。2.5.96.2 根据法律、法规和行业指南，制定并定期修订本院特殊诊疗技术的诊疗方案及操作流程，建立质控标准，并有效落实。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。（九十七）特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求。能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的88范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。有突发意外事故管理规范与应急预案并严格执行。【概述】依照国家相关法律法规，特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定，医院应当按照要求规范区域，制定突发意外事故管理规范与应急预案，以保障患者和医务人员安全。【细则】2.5.97.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求。2.5.97.2 将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。2.5.97.3 有突发意外事故管理规范与应急预案并严格执行。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（九十八）开展日间化疗服务应当明确规定日间化疗服务适用范围，集中配置化疗药物，有安全管理制度及质量保证措施。【概述】日间化疗服务是医院改善服务质量，提高医疗服务效率的新举措，医院应当加强日间化疗管理，保证化疗质量与安89全。【细则】2.5.98.1 明确规定日间化疗服务适用范围。2.5.98.2 建立日间化疗的操作流程及质量控制指标，定期监测、分析并反馈，持续改进。2.5.98.3 建立日间化疗集中配置化疗药物安全管理制度并落实。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。六、护理质量保障与持续改进（九十九）建立扁平高效的护理管理体系，建立护理质量与安全管理委员会，依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程，实施护理质量管理工作。【概述】扁平化护理管理体系可有效提高管理效率。医院应当建立与医院规模、任务和组织目标相适应的护理管理体系，实行三级或者两级管理层级；通过护理管理委员会，定期研究护理质量问题、推进护理质量改进；根据国家法律法规、行业标准、指南，制定护理制度、工作常规和操作规程，持续更新护理质量评价标准，对医院护理质量实行全程管控。【细则】2.6.99.1 建立简捷高效的护理管理体系。在本单位护理90管理委员会的指导下，实行三级或二级管理层级，明确各级护理管理岗位任职条件。有护理工作发展规划、年度计划，符合医院总体规划和护理学科发展方向并有效执行，有总结评价。2.6.99.2 建立护理管理委员会。委员会成员应当包含与护理工作密切相关的部门，并制定委员会职责和工作制度，定期研究护理质量与安全问题，提出改进策略并落实。2.6.99.3 根据法律法规、行业标准、指南制定医院护理制度、护理常规和操作规程，定期修订。并根据科室执行落实情况，开展护理质量管理工作，有监测、分析、反馈，指导改进。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作。（一百）护理人力资源配备与医院功能和任务相适应，有护理单元护理人员的配置原则，以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力资源实行弹性调配。有紧急状态下调配护理人力资源的预案。【概述】合理的护士人力资源配置，是保障患者安全和护理质量的基础。医院应当按照国家相关规定，结合医院规模、功能91和任务，合理配备护理人力，并结合收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况等制订护理单元人力配备原则及弹性调配方案。有人力资源调配的应急预案。【细则】2.6.100.1 护理人力资源配备与医院功能和任务相适应，有护理单元护理人员的配置原则，以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力资源实行弹性调配。2.6.100.2 有人力资源调配的应急预案，并有演练。2.6.100.3 临床护理岗位护士数量占全院护士数量不低于 95%。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。（一百零一）护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、实行岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。有护理人员在职继续医学教育计划，保障措施到位，并有实施记录。【概述】根据《护士条例》及《护士执业注册管理办法》等规定，对护士实行依法执业管理，保障患者安全和护士的合法权益。根据《国家卫生健康委办公厅关于加强医疗机构护理工作的通知》等要求，按照“因需设岗、以岗择人、按岗聘用、科学92管理”的原则，实施护理岗位管理。建立以岗位需求为导向的护士培训机制，保障措施切实可行。【细则】2.6.101.1 根据《护士条例》及《护士执业注册管理办法》等相关法律法规和规定，制定护理人员资质管理制度和审核程序，落实依法执业。2.6.101.2 实行岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力和工作标准。2.6.101.3 制定护理人员管理规定，根据临床护理能力、专业技术水平、工作年限、职称和学历等实行分级管理，各层级护士职业晋升路径及标准清晰。2.6.101.4 根据医院业务发展、岗位需求和护士职业成长规律制定护理人员在职继续医学教育计划，保障措施到位，并有实施记录。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百零二）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素并以考核护理人员实际工作能力为核心的绩效考核制度，考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，调动护理人员积极性。【概述】护理绩效考核是医院管理部门基于护理工作目标和绩93效标准而采取的一种管理方式，建立符合医院护理工作目标，基于工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、技术要求等为要素的绩效考核制度。并将考核结果与护理人员评优、晋升、薪酬分配相结合，促进工作改进，达到充分调动护理人员积极的目的。【细则】2.6.102.1 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素为核心的绩效考核制度。绩效考核制度应当充分征求护理人员的意见和建议，并能提供多种途径方便查询。2.6.102.2 考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，体现同岗同酬、多劳多得、优绩优酬，调动护理人员积极性。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。（一百零三）依据《护士条例》等相关法律法规和规定，规范护理工作，落实优质护理服务。实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。【概述】以《护士条例》等相关法律法规、行业标准等为依据，结合医院实际，规范实施以患者为中心的护理，针对患者从入院、住院、出院等不同阶段的护理需求，提供涵盖生理、94心理和社会等方面的专业化、人性化的责任制整体护理。【细则】2.6.103.1 依据《护士条例》等相关法律法规和规定，规范护理工作，落实优质护理服务。2.6.103.2 实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、患者访谈。（一百零四）根据《综合医院分级护理指导原则》《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，进行护理分级，并且按护理级别实施分级护理。有危重患者护理常规，护理措施落实到位。【概述】按照《综合医院分级护理指导原则》及《护理分级》（WS/T431-2013)要求，对患者进行分级护理。依据疾病护理常规和技术操作规范等，结合不同级别患者实际状况，实施分级护理。有医院危重患者护理常规及工作规范，并落实到位。【细则】2.6.104.1 根据《综合医院分级护理指导原则》《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，进行护理分级。2.6.104.2 按护理级别实施分级护理，护理措施符合患者实际需要并落实。952.6.104.3 制定危重患者护理常规并落实。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、病历检查。（一百零五）护理文书、护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度参照《医疗质量安全核心制度要点》执行。【概述】护理文书是护士按照患者护理计划，在实施护理措施过程中形成的文字、符号、图表等资料，是护士观察病情、执行医嘱、实施护理措施的客观记录。医院应当对护理文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理。护理会诊是对本科室难以解决的护理问题，需要其他科室或医院的护士协助提出意见或提供护理的活动。对疑难病例或疑难护理问题可通过建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论等方式解决。【细则】2.6.105.1 护理文书参照《医疗质量安全核心制度要点》执行。2.6.105.2 护理查房参照《医疗质量安全核心制度要点》执行。2.6.105.3 护理会诊参照《医疗质量安全核心制度要点》执行。962.6.105.4 护理病例讨论制度参照《医疗质量安全核心制度要点》执行。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、现场检查、病历检查、病案检查。（一百零六）有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。有紧急意外情况的护理应急预案和处理流程，有培训与演练。【概述】规范临床护理技术操作，预防和处理并发症，是确保患者安全的基础。医院应当制定临床护理技术并发症预防规范。制定紧急意外情况下的护理应急处理流程，护士知晓本岗位相关的护理技术并发症和紧急意外情况的预防和处理流程。【细则】2.6.106.1 制定临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.6.106.2 制定紧急意外情况如患者突发昏迷、心脏骤停、职业暴露等的护理应急预案和处理流程。2.6.106.3 定期实施相关培训与演练。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百零七）按照《医院手术部（室）管理规范（试行）》《医院消毒供应中心管理规范》《新生儿病室建设与管理指97南（试行）》和《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》，完善手术部（室）、消毒供应中心（室）和新生儿病室等护理质量管理与监测相关规定及措施，组织实施并持续改进。【概述】依据《医院手术部（室）管理规范（试行）》《医院消毒供应中心管理规范》《新生儿病室建设与管理指南（试行）》和《医院新生儿安全管理制度（试行）》等规定，结合专业特点，完善护理质量管理制度、指标监测及分析反馈等，持续改进。【细则】2.6.107.1 按照《医院手术部（室）管理规范（试行）》，完善手术部（室）护理质量管理与监测相关规定及措施，组织实施并持续改进。2.6.107.2 按照《医院消毒供应中心管理规范》，完善消毒供应中心（室）质量管理与监测相关规定及措施，组织实施并持续改进。2.6.107.3 按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》和《医院新生儿安全管理制度（试行）》，完善新生儿病室护理质量管理与监测相关规定及措施，组织实施并持续改进。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作、病历检查。98七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进（一百零八）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织，完善药事管理与临床药学服务各项规章制度并组织实施。【概述】《医疗机构药事管理办法》对医院药事管理、药学部门设置与人员配备、药事管理组织有明确的规定；国家卫生健康委等 6 部门《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》给出了加强医院药事管理，完善临床药学服务的主要任务，提出了合理用药的目标，医院应当按照法律法规的要求具体落实。【细则】2.7.108.1 建立与完善医院药事管理组织，有工作职责、制度和计划，并落实。2.7.108.2 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求。2.7.108.3 完善药事管理与临床药学服务各项规章制度并组织实施。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查。（一百零九）加强药品管理，规范药品遴选、采购、储99存、调剂，建立全流程监测系统，保障药品质量和供应。静脉药物调配中心和调配工作符合有关规定。【概述】对药品遴选和药品在医院内部的采购、储存、转运全过程进行管理，确保药品的质量与供应。对药品的调配过程进行管理，防止调配差错，保障患者用药安全。静脉药物调配中心工作符合有关规定。【细则】2.7.109.1 加强药品管理，规范药品遴选、采购、储存、调剂、召回工作，建立全流程监测系统，保障药品质量和供应。2.7.109.2 静脉药物调配中心和调配工作符合有关规定。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作。（一百一十）实施临床药师制，积极参与临床药物治疗，促进合理用药，拓展药学服务范围。加强临床药师队伍建设和培训，提高临床药学服务能力和水平。【概述】临床药师是指具有系统的药学、药物治疗学以及相关医学专业知识与技能，了解疾病与药物治疗原则，与医疗团队成员合作，参与临床药物治疗工作，为患者提供药学专业技100术服务的卫生技术人员。加强临床药师队伍建设，提高临床药学服务能力和水平，对促进临床合理用药，保障患者用药安全具有重要意义。【细则】2.7.110.1 实施临床药师制，按相关规定配备药师，积极参与临床药物治疗，促进合理用药，拓展药学服务范围。2.7.110.2 加强临床药师队伍建设和培训，提高临床药学服务能力和水平。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、病历检查、病案检查。（一百一十一）按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南和标准，加强抗菌药物、麻醉药品和精神药品、毒性药品、放射性药品、抗肿瘤药物、激素类药物、重点监控药物、基本药物、中药注射剂临床应用规范化管理。【概述】国家对抗菌药物、麻醉药品和精神药品、毒性药品、放射性药品、抗肿瘤药物、激素类药物及基本药物的管理均制定了相关管理制度，医院应当认真贯彻落实。重点监控药物、中药注射剂等药品不合理用药的情况，应当加强管理。【细则】2.7.111.1 按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南101和原则，加强抗菌药物临床应用规范化管理。2.7.111.2 按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南和原则，加强麻醉药品和精神药品、毒性药品、放射性药品临床应用规范化管理。2.7.111.3 按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南和原则，加强抗肿瘤药物、激素类药物临床应用规范化管理。2.7.111.4 按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南和原则，加强重点监控药物、基本药物、中药注射剂临床应用规范化管理。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、病历检查、病案检查。（一百一十二）依照《处方管理办法》等有关规定，规范开展处方审核和处方点评，并持续改进。【概述】处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发102现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。医院应当依照《医疗机构处方审核规范》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，规范开展处方审核和处方点评，并持续改进，促进临床合理用药，保障患者用药安全。【细则】2.7.112.1 依照《处方管理办法》等有关规定，规范开展处方审核、处方点评，并持续改进。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作、病历检查、病案检查。（一百一十三）建立药物监测和警戒制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应并反馈临床，不良反应情况应记入病历。【概述】医院应当开展药物监测和警戒工作，包括药品不良反应及其他有害反应的监测、用药错误监测。发生药品严重不良事件、用药错误后，应当积极救治患者，做好用药过程的观察与记录，并进行药品追溯和质量评估，查清原因，必要时暂停使用所涉药物，并按有关规定及时报告。【细则】2.7.113.1 建立药物监测和警戒制度，实现药品不良反应103监测信息与国家药品监管数据共享平台的对接。观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应并反馈临床。2.7.113.2 不良反应情况应记入病历。2.7.113.3 发现药品质量问题时，药学部门应当立即进行药品追溯和质量评估，查清原因，必要时可立即暂停使用相关药品。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、病历检查、病案检查。八、检查检验质量保障与持续改进（一百一十四）临床检验部门、病理部门、医学影像部门设置布局、设备设施分别符合相应规范标准，服务满足临床需要。临床检验和医学影像提供 24 小时急诊诊断服务。【概述】根据医院发展规划和临床需求建设临床检验、病理和医学影像部门，其空间布局、服务流程、人员配置、设备设施、诊疗项目分别符合国家和行业规范标准，并根据临床需求持续完善。临床检验和医学影像应当提供 24 小时急诊诊断服务。【细则】2.8.114.1 临床检验部门、病理部门、医学影像部门设置布局符合相应规范标准，服务满足临床需要。1042.8.114.2 临床检验部门、病理部门、医学影像部门设备设施符合相应规范标准，服务满足临床需要。2.8.114.3 临床检验和医学影像提供 24 小时急诊诊断服务。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作。（一百一十五）从事临床检验、病理和医学影像诊断工作和技术工作的人员资质应该按照有关规定取得相应专业技术职务任职资格。【概述】建立临床检验、病理和医学影像诊断工作和技术工作的岗位职责，所涉及岗位人员应该具备必要的专业知识，技术人员应具有相应的执业证书，取得任职资格，工作有授权，定期接受培训。【细则】2.8.115.1 从事临床检验、病理和医学影像诊断工作和技术工作的人员应当具备必要的专业知识和能力，具有相应专业技术职务任职资格。2.8.115.2 分子生物学、特殊岗位（HIV 初筛实验、产前筛查及诊断、新生儿疾病筛查等）检验人员等国家有特殊规定的，应当具备符合国家规定的资质方可独立工作。105【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百一十六）有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制度、安全程序、标准操作流程和技术操作规范，遵照实施并准确记录。【概述】医疗机构应当建立临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制度、安全程序、标准操作流程和技术操作规范，重点关注生物安全、放射防护。相关制度定期修订，建立培训机制，有可追溯的工作记录。【细则】2.8.116.1 有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制度、安全程序，遵照实施并准确记录。2.8.116.2 有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗标准操作流程和技术操作规范，遵照实施并准确记录。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百一十七）临床检验、病理和医学影像报告及时、准确、规范，并严格执行审核制度。建立临床沟通机制，提供便捷、及时的检查检验信息服务。【概述】临床检验、病理和医学影像报告质量是医疗质量的重要106组成部分，相关科室应当建立质控制度确保报告质量及时、准确和规范。建立和临床的沟通机制，解决临床服务需求和临床诊疗困难，根据临床需求开展相应服务，提供便捷、及时的报告信息检索查询服务。【细则】2.8.117.1 临床检验、病理和医学影像报告及时、准确、规范，并严格执行审核制度。2.8.117.2 建立和临床的沟通机制，根据临床需求开展相应服务，由执业医师提供检验结果及诊断报告的解释和咨询服务。2.8.117.3 提供便捷、及时的检验、检查信息服务。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、患者访谈、病历检查、病案检查。（一百一十八）落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。相关检查检验设备（含床旁检查检验设备）按照要求定期检测。【概述】临床检验、病理和医学影像部门建立全面质量管理和持续改进机制，开展室内质量控制和室间质量评价，记录可追溯，非临床检验部门人员开展室内质控，应当得到培训和授权，确保质控到位。107【细则】2.8.118.1 落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。2.8.118.2 相关检查检验设备（含床旁检查检验设备）按照要求定期检测并有记录。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百一十九）按照有关规定建立临床检验、病理和医学影像环境保护及人员职业安全防护制度，遵照实施并准确记录。【概述】按照国家法律法规和行业规范，保障临床检验、病理和医学影像部门的环境安全、生物安全和消防安全；按照国家法律法规和行业规范做好员工的职业安全和患者安全。【细则】2.8.119.1 按照国家法律法规和行业规范，建立临床检验、病理和医学影像部门相关制度、流程，保障环境安全、生物安全和消防安全。2.8.119.2 定期对医学影像（放射）机房及环境进行放射防护检测，保证辐射水平符合国家规定或者标准。2.8.119.3 按照国家法律法规和行业规范建立员工的职业安全保障制度，并落实。1082.8.119.4 病原微生物实验室应当符合生物安全国家标准和要求。从事病原微生物实验活动，应当严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程，采取安全防范措施。2.8.119.5 从事病原微生物实验活动应当在相应等级的实验室进行。按照生物安全备案等级设置生物安全分区，有警示标识。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。九、输血管理与持续改进（一百二十）落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关规定，医院应当具备为临床提供 24 小时输血服务的能力，满足临床工作需要。【概述】医疗机构按照相关法律法规和规范建设输血科或血库，人员配置、布局和设施设备应当达到相关标准，建立相关制度和规范，建立储血供血机制，提供 24 小时输血服务。【细则】2.9.120.1 落实《中华人民共和国献血法》《医院临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关规定法律和规范，成立临床用血管理委员会，制定本院临床用血管理制度并落实。1092.9.120.2 按照法律法规和规范要求，设置输血科或血库，人员配置、布局和设备设施满足医院输血工作需要。2.9.120.3 明确输血科各岗位职责，员工履职能力符合要求。2.9.120.4 具有提供 24 小时输血服务的能力，满足临床需要。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百二十一）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证和输血技术操作规范，促进临床安全、有效、科学用血。【概述】根据法律法规和行业规范制定临床用血质量管理标准，强化人员培训，加强过程管理，严格按照输血适应证开展临床用血，根据行业规范制定符合本院实际的输血技术操作规范并落实，建立合理用血指标体系，规范输血前后评估记录和不良反应报告，促进临床安全、有效、科学用血。【细则】2.9.121.1 加强临床用血过程管理，严格遵循输血适应证开展用血，根据规定完成用血审批，开展输血前后评估，规范输血记录。2.9.121.2 严格掌握输血技术操作规范，促进临床安全、110有效、科学用血。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、病历检查、病案检查。（一百二十二）建立与麻醉科和手术科室有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。【概述】加强手术用血管理，积极开展并推广自体输血，建立自体输血标准和规范，开展自体输血质量控制。严格掌握术中输血适应证，合理安全用血。【细则】2.9.122.1 建立与麻醉科和手术科室有效沟通，制定自体输血的流程与规范，积极开展自体输血。2.9.122.2 严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、病历检查、病案检查。（一百二十三）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（输血传染疾病、严重不良反应）的方案。落实输血相容性检测管理制度和实验质量管理要求，确保输血安全。111【概述】根据行业规范要求制定血液质量管理全流程监控机制并落实，对输血不良反应进行监测、统计和分析，制定防范输血严重危害的预案。制定和落实输血相容性检测制度流程，能有效开展血型评判方式，确保输血安全。【细则】2.9.123.1 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（输血传染疾病、严重不良反应）的方案。2.9.123.2 落实输血相容性检测管理制度和实验质量管理要求，确保输血安全。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、病历检查、病案检查。十、医院感染管理与持续改进（一百二十四）按照《医院感染管理办法》，建立医院感染管理组织，建立院感多部门协调机制。完善医院感染管理与控制制度，有医院感染事件应急预案并组织实施，开展医院感染预防控制知识与技能的全员培训和教育。【概述】医院感染预防与控制是医院在依法开展诊疗执业活动，提供医疗服务中必须开展的工作，是医院的基本职责。医院做好医院感染预防与控制工作，必须建立体系完整、功能完112善、职责明确、运转高效的医院感染防控组织体系、运行操作规范以及感染相关突发事件应急预案等制度。同时，为使整个体系运行顺畅，能够发挥应有的作用，需要对医院全员进行相关内容的培训和教育。【细则】2.10.124.1 建立医院感染管理委员会，委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。2.10.124.2 根据国家法律法规、标准要求以及《医疗机构感染预防与控制基本制度》，制定并及时完善医院感染管理和控制制度并落实。2.10.124.3 医院结合本地区就诊人群特点和本院条件制定医院感染事件防控应急预案并组织实施。2.10.124.4 医院制定全员医院感染防控知识与技能培训计划并落实，包括但不限于手卫生、标准预防、应急方案教育等。医院员工（含外聘人员）掌握有关预防与控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，且在工作中正确运用。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。（一百二十五）按照《医院感染监测规范》，加强重点113部门、重点环节、重点人群与高危险因素监测，控制并降低医院感染风险。【概述】开展医院感染监测工作是做好感控管理科学化、精准化的基础与前提。医院应当采取全院综合性监测和目标性监测，长期、系统、连续地收集、分析医院感染的发生、分布及其影响因素等相关数据，建立有效的医院感染监测与通报制度，及时将监测结果反馈科室和报送有关部门，为医院感染的预防和控制提供科学依据。【细则】2.10.125.1 医院对重点部门、重点环节、重点人群有明确的监测范围、监测方法、监测内容和监测质量控制要求。2.10.125.2 医院对监测结果进行分析，提出本院的医院感染高危险因素，制定针对性措施，控制并降低医院感染风险。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作。（一百二十六）医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。【概述】114医院有责任和义务承担本机构医院感染监测和报告的职责。医院要明确各级医院感染防控组织职责分工，设计科学规范的监测方案，分析监测结果，并对监测和报告制度的执行情况进行定期监督、检查，针对检查中发现的问题，提出整改措施并督促临床科室整改到位。【细则】2.10.126.1 定期对感染监测的数据进行统计分析、反馈，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程，有相关报告或反馈记录。2.10.126.2 按照本院医院感染防控制度规定的周期向全院发布全院感染监测数据，及时将感染监测的数据和分析反馈临床科室。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查。（一百二十七）消毒、灭菌和隔离工作符合相关标准和规范要求，工作人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。【概述】消毒、灭菌和隔离工作是医院感染预防与控制的重要措施。消毒与防护用品是医务人员职业安全的重要保障，工作人员应当能正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。重点部门、重点部位的管理符合要求。115【细则】2.10.127.1 医院按照国家相关标准和规范的要求，开展消毒、灭菌和隔离工作。2.10.127.2 医院提供的消毒与防护用品符合国家标准并在有效期内，工作人员应当能够正确使用消毒与防护用品。2.10.127.3 重点部门、重点部位的医院感染管理应当符合相关标准和规范要求。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作。（一百二十八）按照《医务人员手卫生规范》，建立医院手卫生管理制度。正确、充分配置有效、便捷的手卫生设备和设施，加强手卫生落实情况监管。【概述】手卫生是预防与控制医院感染，保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效和最经济的措施。配备便捷的手卫生设施，为执行手卫生制度提供必要条件，加强手卫生效果监测，提高工作人员手卫生的依从性。【细则】2.10.128.1 根据《医务人员手卫生规范》要求，建立并落实手卫生管理制度。2.10.128.2 充分配置与诊疗工作相匹配的，有效、便捷116的手卫生设备和设施，手卫生的设备和设施包括但不限于流动水洗手设施、卫生手消毒设施等，并按照医院规定的周期进行手卫生依从性的监测与反馈。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、数据核查、现场检查、员工操作。（一百二十九）有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。应用微生物室检测和医院感染管理数据信息指导临床合理使用抗菌药物。【概述】多重耐药菌是引起医院感染的重要病原体，建立多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序是预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播的重要措施。多重耐药菌感染管理涉及医院感染防控、抗菌药物应用与管理、微生物检测、感染诊疗及护理等多个专业，应当建立多部门共同协调管理制度。通过应用微生物室检测和医院感染管理数据信息指导，促进临床合理使用抗菌药物。【细则】2.10.129.1 根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点建立多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防与控制等环节，建立多部门共同参与的多重耐药菌管理协调机制。1172.10.129.2 定期统计分析本院微生物室检测和医院感染管理数据信息，并将相关信息向临床推送，指导临床合理使用抗菌药物。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、数据核查、现场检查、病历检查、病案检查。（一百三十）建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。有医院侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录，制订相关防控措施并实施数据监测。【概述】侵入性器械/操作相关感染防控制度指诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。医院通过建立侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录，便于快速找到对应解决的防范措施。【细则】2.10.130.1 医院有建立侵入性器械/操作相关感染防控制度；侵入性器械/操作相关感染防控主要包括但不限于血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。2.10.130.2 医院建立有本机构诊疗活动中使用的侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录。2.10.130.3 根据侵入性器械、所开展手术及其他侵入性118诊疗操作中的风险点，按照感染防控制度实施数据监测。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、员工操作。（一百三十一）按照有关法律法规，建立医院医疗废物、废液管理责任制，健全组织架构、管理制度和工作机制，落实岗位职责。医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。加强相关人员培训。【概述】实现医疗废物无害化、减量化、资源化是医疗废物管理的目标。医院应当建立医疗废物管理责任制、健全组织架构、完善制度流程，规范管理医疗废物的分类收集、运送和暂存，落实职业防护，保障安全。【细则】2.10.131.1 按照有关法律法规，建立医院医疗废物管理责任制，健全组织架构、管理制度和工作流程，落实岗位职责。2.10.131.2 医疗废物的分类收集、运送、暂存、登记、交接管理规范，对从事分类收集、运送、暂存等工作人员采取的职业防护措施符合规范。2.10.131.3 加强相关人员培训。对从事分类收集、运送、暂存等工作人员及管理人员，根据岗位需要进行有关法律、119法规、规章、规范性文件以及各种制度、工作流程、要求和意外事故的应急处理等方面的培训。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。十一、中医诊疗质量保障与持续改进（一百三十二）中医诊疗科室设置应当符合《综合医院中医临床科室基本标准》等文件的要求，所设置的中药房与中药煎药室应当符合相关法律法规的要求。【概述】医疗机构应当按照《综合医院中医临床科室基本标准》等文件要求规范中医科室设置，配置合格的人员，满足临床需求，规范建设中药房与中药煎药室，建立中药管理制度确保药品安全。【细则】2.11.132.1 中医诊疗科室设置应当符合《综合医院中医临床科室基本标准》等文件的要求。2.11.132.2 中药房与中药煎药室设置符合相关法律法规的要求。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。（一百三十三）建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。