提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率—抗菌药物使用须“有的放矢”解读专家

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八、国家医疗质量安全改进目标权威解读⑧提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率—抗菌药物使用须“有的放矢”解读专家：
浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室肖永红
国家卫生健康委医院管理研究所颜青合理使用抗菌药物、遏制细菌耐药已经成为全球共识，也是我国政府高度重视的一项工作。国家卫生健康委对此制定颁布了众多规章制度，采取了各项管理措施，特别是自2011年开始的全国抗菌药物临床应用专项整治工作，对抗菌药物合理使用和细菌耐药控制起到了重大推动作用，大型医疗机构抗菌药物使用率和使用强度基本达到管理要求。
1.病原微生物检查是基础各种感染都由病原微生物所致，而病原微生物种类众多、特点各异，只有确认病原微生物，才能最终确定感染类别。目前感染性疾病的病原学检验项目包括形态检查、培养、分子生物学等，可以说临床微生物检验犹如感染性疾病诊断的病理检查，具有不可替代的作用。对诊断为感染性疾病的患者，在使用抗菌药物治疗前采集标本并迅速送检，分离，培养，确定药物敏感性，结合临41床特征做出准确诊断，正确选择抗菌药物，对于患者的治疗效果及预后起到关键作用。否则感染诊断只能停留在临床诊断水平，无法实施针对性治疗，难以提高感染性疾病治疗水平。抗菌药物是治疗感染性疾病的主要药物，抗菌药物的合理使用主要基于对各种感染性疾病的诊断和病原微生物的确认。
《抗菌药物临床应用管理办法》规定，二、三级医疗机构分别可以采购35种、50种抗菌药物，这些药物抗菌谱、抗菌活性差异很大，只有确定感染性疾病的病原微生物及其敏感性，才能正确选择，提高治疗效果，避免产生细菌耐药。单凭临床医师对抗菌药物的经验治疗，常导致偏于广谱抗菌药物的选择与联合用药，针对性不强，难以保证治疗效果，而且容易导致耐药。准确的微生物检验是耐药控制的基础，控制耐药必须准确掌握细菌耐药发生情况和流行趋势，并采取有效干预。抗菌药物治疗前进行病原微生物检查，分离导致感染的真实病原菌，掌握细菌耐药变化趋势，可以构筑高质量的耐药监测体系。

2.对标本送检依然重视不足目前，在抗菌药物治疗前进行病原学检测已经成为行业共识。原卫生部在全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案42中，对抗菌药物使用前病例微生物标本送检率提出了要求：使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。
2011年~2013年的抗菌药物专项整治工作开展后，我国各级各类医院抗菌药物治疗前病原学送检率情况有所提高。专项整治前，送检率普遍处于10%~20%的水平；专项整治后，送检率明显提高，部分医院送检率已经超过50%。在此情况下，需要进一步提高临床微生物检验质量，在确保整体送检率的情况下，把好送检时机、送检样本种类和质量关，提高病原体检出率和准确性。历年细菌耐药监测数据表明，临床微生物检验主要集中在呼吸道样本，占所有分离菌的40%左右；2019年，全国血流感染监测联盟数据表明，二、三级医疗机构年度血培养菌株数分别少于1000株和300株，这都与高质量临床微生物检验目标相差甚远。我国现有监测数据表明，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等非发酵菌占临床分离细菌前列的情况可能与微生物标本送检滞后及采样错误有一定关系。2019年，国家卫生健康委医院管理研究所与浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室开展的时点43流行病学调查（PPS）发现，临床抗感染治疗经验用药超过80%，只有不到20%的患者依照病原学检查结果使用抗菌药物，这种情况亟待改善。
2021年2月9日，国家卫生健康委发布《关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》，“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”在十大目标之列。三项核心策略要求医疗机构提高对抗菌药物治疗前病原学送检重要性的认识，组织多部门联合的专项工作小组，针对性采取综合措施，加强临床微生物实验室建设、着力培养专业人才，重点关注抗菌药物治疗前的送检率、提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性，实现目标性抗感染的治疗，提高医疗质量。

3.增强互动做到“应检尽检”与医疗机构规模相比，我国临床微生物检验专业人员相对较少，专业能力也亟待提高。医疗机构应该改变单纯按照业务收入进行人员设置的思维方式，以临床医疗质量和患者合理用药为目标，增加微生物检验人员配置，加大人才培养力度，实现抗菌药物治疗前病原学的“应检尽检”，进一步提高抗感染治疗和耐药控制的质量。医疗机构需要推动临床科室与微生物检验科相互支持的工作模式，一方面通过教育培训和现场指导，提高临床医44师对抗菌药物治疗前采集合格微生物标本进行病原学检查的意识，建立规范采样、快速送检、高效应用检验数据的工作制度和监管程序；另一方面，临床微生物检验人员需要走出实验室，了解临床需求与问题，针对性开展相关检验项目，指导临床规范采样，正确解读病原与敏感性检测结果，协助临床制定抗感染治疗方案。

充分利用信息化手段推动抗菌药物治疗前病原学检查。把微生物检验设定为处方抗菌药物的前置条件、推荐相应的采样种类和数量、在获得微生物检验结果后实时提醒临床医师调整抗菌药物治疗方案，把临床路径、微生物检验结果与抗菌药物处方点评等相结合，可以显著提升抗感染治疗和抗菌药物合理应用水平。国内某医院的实践表明，利用信息支持系统可使抗菌药物治疗前病原学送检率提高到80%以上。医疗机构需要建立治疗性应用抗菌药物前病原学送检情况监测及评价机制，将目标改进情况纳入绩效管理，通过建设、管理、监督、教育、培训等综合措施，提高送检率和送检质量。