提高急性脑梗死再灌注治疗率—疏通脑梗死患者治疗“堵点”解读专家

libingccmb

三、国家医疗质量安全改进目标权威解③提高急性脑梗死再灌注治疗率—疏通脑梗死患者治疗“堵点”解读专家：
国家神经系统疾病医疗质量控制中心王拥军

1.案例：63岁的王大爷，除了患有高血压之外，身体一直很健康。但有一天，他在晨起刷牙时，右侧上肢突然无法抬起，右侧下肢不能站立，摔倒在地，同时还说话不清、流口水。老伴赶紧拨打“120”电话。发病后1小时左右，王大爷被送到首都医科大学附属北京天坛医院。急诊神经内科医生考虑患者为脑梗死，迅速启动脑梗死急救“绿色通道”。经过头部CT检查，未发现颅内出血的情况，医生随即跟王大爷的家属交代了静脉溶栓治疗的必要性。家属没有犹豫，迅速签署了“脑梗死静脉溶栓知情同意书”。在接受溶栓的药物治疗过程中，王大爷右侧肢体逐渐能抬起，说话也逐渐恢复了正常。
2.现状：急性脑梗死患者适应证人群中静脉溶栓率仅为22.9%脑血管病是目前整个神经系统疾病中发病率最高的疾病。随着人口老龄化的加剧，脑血管病已经成为导致我国居17民死亡和成人致残的重要原因。在我国所有脑血管病患者中，脑梗死患者已经超过80%。美国国立神经病学与中风研究所（NINDS）和欧洲急性卒中协作研究（ECASS）-III分别发表研究，证明急性脑梗死患者在发病4.5小时内给予静脉溶栓治疗，能有效降低患者脑梗死致残率。2015年，也有研究证实，对发病6小时内有大血管闭塞的脑梗死患者，给予血管内取栓治疗可有效开通血管，恢复血流，降低患者致残率，这成为另一项被国际广泛推荐的有效治疗手段。
这两项脑梗死后恢复血流的再灌注治疗手段，也被我国行业学会以最高级别推荐为脑梗死急性期最有效的治疗手段。但是，这两项治疗手段在我国的应用情况却令人担忧。中国卒中中心联盟（CSCA）的数据显示，自2015年至今，急性脑梗死患者适应证人群中静脉溶栓率仅为22.9%，而同期欧美等发达国家的静脉溶栓治疗率已超过90%。2018—2020年，发病6小时内到院进行血管内治疗患者的比例仅为4.0%。在急性脑梗死患者中，大量患者因未能及时接受再灌注治疗而导致严重残疾或死亡，给个人、家庭和社会都带来沉重的负担。

出现上述情况的主要原因有以下几方面：
第一，广大群众对脑梗死早期症状识别能力不足，延误就诊时间；需要再灌注治疗等健康意识不足，尚未充分认识18到再灌注治疗这两种有效治疗手段的意义和价值。
第二，再灌注治疗是有时间窗口限制的。但目前我国院前急救人员、各级医院医护人员对脑梗死急救的重视程度参差不齐，院前、院内延误时间过长，导致患者超过时间窗口不能再接受治疗。
第三，目前再灌注治疗特别是血管内取栓治疗存在应用不足、应用不规范、部分机构应用过度的情况，实际规范程度尚无数据支持。
第四，血管内取栓治疗等关键技术的壁垒高，推广难度大。
第五，有些区域再灌注治疗受到当地医保支付等政策的影响。如溶栓药物未纳入医保报销、药品占比过高影响机构绩效指标、血管内取栓治疗耗材无法报销等。3.应对：广泛开展合作，发起三大行动挂靠在首都医科大学附属北京天坛医院的国家神经系统疾病医疗质量控制中心自2018年成立以来，致力于脑梗死再灌注治疗医疗质量改进工作，先后与中国卒中学会、美国心脏学会、美国卒中学会合作，发起了“脑梗死急性期再灌注治疗医疗质量改进研究（IMPROVE）”等项目，奠定了推动再灌注治疗指标改进工作的良好基础。
为贯彻落实国家卫生健康委对医疗质量安全改进工作19的指示精神，国家神经系统疾病医疗质量控制中心将发起“急性脑梗死再灌注治疗改进国家行动”，制定切实可落地的行动目标，并以目标为导向，依靠国家和各省的力量，充分调动各省级质控中心和各地医院能动性，与中国卒中学会等社会行业组织加强合作，发起提升脑梗死再灌注治疗率的“三大行动”，针对可干预的不同群体，落实提升再灌注治疗质量的措施。“三大行动”包括：
其一，“爱脑”行动，针对公众，开展脑梗死识别及再灌注治疗医学常识普及教育，发动各省并由各省带动开展再灌注治疗科普教育视频制作活动、短视频竞赛、“百佳微视频”活动等，借助新媒体手段扩大宣传，提升公众参与度。
其二，“迅驰”行动，针对院前急救团队，指导各地开展院前迅速响应、及时转运并提前通知工作，形成一小时急救圈。其三，“匠心”行动，针对院内溶栓与取栓急救团队，指导各省开展院内快速反应、缩短流程工作，并提升救治能力。另外，中心一方面将与各省卫生健康委合作，建立省级质控中心和各地质控医院在本专项推动中的监督、评价、反馈和激励机制。另一方面，中心将与中国卒中学会等相关社会行业组织合作，建立全国统一的行动方案和执行计划，制订标准化培训教材和改进工具。在各地建立具有领头羊作用的再灌注治疗示范培训中心，培训指导各地质控医院持续开展再灌注治疗改进工作。20针对血管内取栓治疗技术壁垒高、推广难度大的问题，中心一是建立再灌注治疗的规范化培训技术体系和资深的专家团队，为技术的持续推广奠定基础。二是依托国家神经系统疾病医疗质量控制中心的质控网络体系，分层对待所培训的网络成员单位，对具备血管内治疗能力的机构开展持续的血管内治疗专项技术培训。
三是充分发挥质控网络体系中三级医院特别是省级质控中心的优势，以点带面迅速推广技术。四是依托行业学会的力量，利用已有的卒中中心和综合卒中中心的转诊机制，建立清晰明确的卒中急救转诊策略，充分利用“一小时急救圈”，在该急救圈尚未覆盖的区域尽早培养或建立缺血性卒中再灌注治疗的急救团队，让更多的患者能尽快到有资质的医疗机构接受治疗。中心还将通过多元数据渠道，建立国家层面的针对急性脑梗死再灌注治疗安全的监测网络，持续监测全国急性脑梗死再灌注医疗质量评价指标的改善情况，并不断反馈和改进相关工作。