评审办在提交评审申请前应注意的事项（三）

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三、医院开展预评工作的清单

   

  医院评审暂行办法第十七条规定：医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。自评的工作除了科室做好负责条文的自评工作外，还有评审办负责的预评工作。预评工作的时间，由评审办依照评审实施计划的时间表进行，一般会与科室自评的工作时间重叠，因为科室自评有的负责的条文少，所以完成自评的时间早，评审办就可以针对自评完成的部分，开始作书面检查。

   

  评审办开展预评这项工作就如之前所述的，针对科室或者不同主题的内审检查，其方式有书面、现场检查及现场追踪检查等，找出科室自评内容是否与医院的制度规范一致，比如纪录是否与要求的内容格式不一致，数据是否符合标准等；同时也是检查现场是否与落实制度规范的规定，人员是否熟悉本身业务的各项医疗安全与质量要求，这些都是评审办进行预评活动时，依据条文评量项，所要检查确认院内是否达到设定的条文等级目标。

   

  然而评审办在预评期间，除了专注在内审工作外，事实上还需要完成接受评审时要提交给评审委员的材料。这些材料事关评审委员对医院在评审周期间的各项评价与整改的成效，直接影响评审委员对医院的整体医疗安全与质量管理的评价。这些材料都散在评审条文里面，可以在医院评审暂行办法第24～28条中了解，医院评审暂行办法第二十四条，说明对医院的综合评审，包括四个方面的评价：1书面评价、2医疗信息统计评价、3现场评价，4社会评价等方面。以下列表整理24～28内容，提供评审办参考，可以在预评期间将这些相关的材料分类整理，提供评审委员评审时随时参考。

  以上各项资料时间跨越自上次评审后至当次评审前的时间，所以，评审办需要与各职能单位协同以上各项的资料的准备。尤其是各卫生行政部门的评价与检查，需要确实执行与落实整改，这些资料都要在平日有序地分类整理，而且要统一汇总管理，保证资料的一致及最新。建议这些资料尽量以电子文档制作与整理，有利储存与查阅，或者重复使用。

    医院展开预评活动，评审办是主要的负责人，其工作之一：规划预评的活动，组织内审人员，完成确认评审条文目标，发现的质量问题，持续改进，达到以评促进的目的；之二：负责整理以上评审的分类材料；之三：负责规划迎评，协调组织迎评人员，规划评审路线，编制应知应会材料，最新版本的制度规范、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、及管理的书面文件与法律法规文件，配合现场检查的材料，组织预演及改进。

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