评审条文如何检定达到指标的等级？

Mandy_li

由科室负责主办自评的条文，基本会分派给条文管理员，由他负责条文的自评内容，包含自评内容的证明材料，可能来自协办单位提供。条文管理员在确认完成条文自评前，必须慎重，由自己检查条文自评内容的正确性与完整性。一旦完成，科室主管有责任依据条文的指标等级，逐一确认条文的自评内容是否符合评量项的要求，是否与医院的制度规章一致。当然内容的正确性也很重要，避免发生杜撰的，或者是过去的内容。科室主管查核自评内容，同时检定是否达到指标等级，这是条文检定的第一关。

一旦主管确认某一条文自评完成，意谓着这一条文提交到评审办，由评审办纳入管理，开始进入第二关的检定。评审条文多，对于三甲大医院，负责条文的科室也多，评审办如何扮演好检定的角色，把关条文自评内容符合当初设定的指标等级的各个评量项，是一件很重要的环节。

评审办一般是在评审期间成立的临时性组织，人员编制有限，所以，在有限的人力下，如何动员来完善医院评审所发现的问题，有效掌控条文达到指标等级，是评审办必须面对的大事。

在评审开始阶段，评审办就得规划评审条文自评的进度目标与执行计划。到了条文自评依照进度逐渐完成，评审办必须提前有明确的检定计划，也就是预评计划，有效地对评审工作进行排查，找出存在的漏洞或者不符评审标准要求的地方。预评检定的工作原则是由医院经过培训的内审员来执行查核工作。目前医院普遍缺乏合格的内审员来执行预评的工作。合格的内审员必须有能力解读条文，了解条文的要項，及依据条文评量项所要查核的措施内容，还有对应的证明材料。这些是内审员在查核评审所必需具备的；有了这一层的把握，内审员就可以一面检定条文自评内容，与实情进行比对，确认是否一致；一面可以查核实情是否与评审标准一致。自评内容与实情一致，表示没有造假；实情与评审标准一致，表示制度规范是符合评审标准。

为了弥补内审员的不足，或者为了有效推动排查检定的工作，可以按照科室进行编组，每一组设立小组负责人及联络人，小组内的科室由科室主管负责对负责条文进行排查，科室可以自行处理的，由科室解决；科室解决不了的，提交小组负责人出面处理；科室需要其他科室协助的，提交小组联络人负责处理。每一小组必须全力达到条文的指标等级。同时，评审办也负责规划预评，进行现场检查，确认实情与自评内容一致，实情与评审标准一致。

另外，在预评期间，也可以请外部专家，进行第三关的检定。藉由外部的专家，可以用他的专业进行现场检查，来发现可能存在的缺失；这些缺失可能用比较严格的标准尺度来检定，也有可能用安全生产管理的需要来检定，也有可能用病人的需求来检定，及其他的要求检定等。

以上这些检定把关，对于条文达到指标等级都是大有帮助。医院可以依照自身的情况，规划检定方式，以便确实排查评审自评的成效，不仅促进医疗质量管理提升，也是对通过评审最佳的保障做法。

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通过学习，了解到评审条文自我评定的重要性，不仅可以提升医疗质量的管理，对评审等级达标也是一个保障！