等级医院评审48条核心条款一

梅子1974 · 发表于 2012-6-21 10:38:23

第一章  坚持医院公益性
序号项目评审细则内容主管部门责任部门设定目标存在问题
1．3．1．1 【Ｃ】科教科科教科【Ｂ】
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点） 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。科教科院办
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。科教科科教、医务
1 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。科教科医务科、科教科
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。科教科科教科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并科教科科教科
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。科教科科教科、医务科
四、应急管理
1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1．4．2．1 【Ｃ】安全科安全科【Ａ】
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点） 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。安全科安全科
2．有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。安全科安全科
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。安全科安全、医务
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。安全科安全、医务
2 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。安全科院办
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。安全科安全、医务
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。安全科安全、医务
【Ｂ】符合“Ｃ”，并安全科安全科
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。安全科安全科
2．有信息报告和信息发布相关制度。安全科文化科
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。安全科安全科、总务科、设备科
【Ａ】符合“Ｂ”，并安全科安全科
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。安全科安全、医务
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。安全科文化科
1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。安全科安全科
1．4．3．1 【Ｃ】安全科安全科【Ａ】
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点）组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。安全科安全科
3 【Ｂ】符合“Ｃ”，并安全科安全科
有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。安全科安全科
【Ａ】符合“Ｂ”，并安全科安全科
定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。安全科安全科
1．4．3．2 【Ｃ】安全科安全科【Ａ】
编制各类应急预案。（★重点） 1．根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。安全科安全科
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。安全科安全科、医务科
4 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。安全科安全科、医务科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并安全科安全科
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。安全科安全科
【Ａ】符合“Ｂ”，并安全科安全科
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。安全科安全科、医务科
3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。总务科总务科
第二章  医院服务
三、急诊绿色通道管理
2．3．2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
2．3．2．1 【Ｃ】门诊部急诊科【Ａ】
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点） 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。门诊部急诊科
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。门诊部急诊科
5 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。门诊部急诊科
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。门诊部急诊科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并门诊部急诊科
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。门诊部急诊科
【Ａ】符合“Ｂ”，并门诊部急诊科
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。门诊部急诊科
2．3．2．2 【Ｃ】门诊部急诊科【Ａ】
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点） 1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。门诊部急诊科
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。门诊部急诊科
6 3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。门诊部急诊科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并门诊部急诊科
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。门诊部急诊科
【Ａ】符合“Ｂ”，并门诊部急诊科
持续改进重点病种急诊服务有成效。门诊部急诊科
六、患者的合法权益
2．6．1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。
2．6．1．1 【Ｃ】医务科医务科【Ａ】
患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点） 1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务科临床科室
7 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。医务科临床科室
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务科临床科室
【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科临床科室
1．患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。医务科临床科室
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务科医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科医务科
持续改进有成效。医务科医务科
七、投诉管理
2．7．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。纪检纪检
2．7．1．1 【Ｃ】纪检纪检【Ａ】
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点） 1．有专门部门统一受理、处理投诉。纪检纪检
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。纪检纪检
8 3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。纪检纪检
【Ｂ】符合“Ｃ”，并纪检纪检
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。纪检纪检
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。纪检纪检
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。纪检纪检
【Ａ】符合“Ｂ”，并纪检纪检
持续改进有成效。纪检纪检
2．7．1．2 【Ｃ】医务科医务科【Ａ】
妥善处理医疗纠纷。（★重点） 1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。医务科医务科
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。医务科医务科
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。医务科医务科
9 【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科医务科
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。医务科医务科
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务科医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科医务科
1．建立发言人制度。医务科医务科
2．持续改进有成效。医务科医务科
第三章  患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3．1．2．1 【Ｃ】护理部护理部【Ａ】
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。护理部临床科室
10 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。护理部临床科室
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。护理部临床科室
【Ｂ】符合“Ｃ”，并护理部临床科室
1．各科室严格执行查对制度。护理部临床科室
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。护理部护理部
【Ａ】符合“Ｂ”，并护理部临床科室
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效护理部临床科室
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3．3．3．1 【Ｃ】医务科医务科【Ａ】
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点） 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科手术科室
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。医务科手术科室
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。医务科手术科室
11 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。医务科手术科室
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。医务科手术科室
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。医务科手术科室
4．手术安全核查项目填写完整。医务科手术科室
【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科医务科
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务科医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科医务科
手术核查、手术风险评估执行率100%。医务科手术科室