社科院专家：医养结合，本质是一体化服务

zhouhaifa

面对日益严峻的老龄化形势，如何创新养老模式，让老有所养、病有所医，是头等大事。医养结合作为“一揽子”的解决模式，一经提出，就备受瞩目，政府多次发文推进，地方也各有探索。可总体成效嘛。。。养老院还是不能医，医院也管不了养。


几个主管部门屡屡政策“发力”，但可惜的是，大家各走各道，互相视而不见。老百姓得在东家盛饭，西家夹菜，吃一顿饭要跑个几十里，再排两回队，最后吃到的是啥，也不能有个保证。


十八届五中全会提出要在“十三五”期间建立长期照护制度。长期照护（Long-term Care）主要针对失能、半失能人群，强调日常生活护理与医疗服务、健康服务之间的连续性。换句话说，它是医疗与养老服务之间的有机融合，即医养结合。


事实上，2013年到2015年两年多的时间，国务院和相关部委提出的推进医养结合的政策文件已有七个之多。但政策的推进并不顺利，基本医疗卫生服务与健康管理、养老服务之间仍然是分割的。问题究竟出在哪儿，怎样才能让医养结合的政策落地，是本文要解决的问题。


一、医养结合，本质是一体化服务


一些政策文件将医养结合界定为医疗机构与养老机构之间的相互合作，即允许医疗机构举办养老照料服务，允许养老服务机构内设医疗服务部门。这一理解强调了医疗服务与养老服务在地理空间上的接近，但可以看出，这里医疗和养老是分开的两种机构，服务是“分割”的。


我们认为，需要把握居民的需求特征，从满足居民需求结构变动的角度来理解和界定医养结合。


改革开放以来，我国居民在医疗服务及养老服务方面的需求发生了结构性的变化。首先，居民罹患疾病的分布转变为以慢性疾病为主。在老年群体中，慢性疾病发病率更高。随着老龄化的不断加深，全社会慢性疾病的总发病率也快速提高。在慢性疾病的控制中，健康管理、康复护理、生活照料以及精神慰藉等服务更为突出。这要求医疗服务摆脱以治疗为主的模式，纳入上述因素，并与之相整合。与此同时，慢性疾病的特征（难以治愈但可长期控制）也使得居民带病生存的期限延长，失能半失能老人增加。传统的以生活照料为主的养老服务也因此再难满足居民所需。从老年生活照料的角度，养老服务也迫切需要纳入医疗服务的元素。


我国2014年人均GDP已达7600美元，进入上中等收入国家。一些沿海发达地区，例如北京、上海和天津，2014年人均GDP分别达到1.6万、1.6万和1.8万美元，进入高收入地区行列。随着经济快速发展、居民收入水平的提高，居民对连续性的医养结合服务的支付能力上升，对服务品质、服务多样化的要求也随之提高。


基于上述两个背景可看出，我国居民当下需要的医养结合，应该是医疗卫生服务与养老服务的有机融合，是包括疾病的治疗、健康管理、康复护理、生活照料以及精神慰藉等在内的连续性的、综合性的服务。虽然对于供方而言，医疗服务与养老服务可以是分工的；但对需方而言，他们所面对的是连续性的、一体化的服务，可以在一个“窗口”获得全部所需，而不需自己在不同“窗口”间来回转换。


二、制度分割，医疗养老难融合


当前医养结合的主要困难，并不是有需无供，而是需求与供给两端的不对接。


一方面，大量需要长期照护的老年人无法得到合适的服务，而大量的养老机构却出现空床现象。笔者从北京市朝阳区调查得知，当前北京养老机构的空床率在40%左右。其中很重要的原因就是这些养老机构提供的服务不能满足老年人所需，主要是缺乏医疗护理服务。


另一方面，大量失能、半失能人群从治疗意义上已经达到出院标准，但仍滞留在医院病床上，俗称“压床”现象。虽然没有确切的数据说明“压床”所占的比例，但是笔者在北京、青岛等地的调查显示，“压床”不在少数。而之所以出现“压床”现象，主要的原因就是“病人”出院后无法得到连续性的带有医疗护理性质的照护服务。


上述现象反映出，医疗和养老服务不能结合，使大量需求没有得到满足，已有的资源却白白浪费。那么，医养难结合的原因何在？


首先，医疗服务与养老服务的制度安排沿袭了计划经济时代“条块分割”的特征，分属不同行政部门主管。医疗卫生服务属于卫生计生部门主管，多数医疗机构隶属于行政部门，医务人员属于事业单位编制，医疗资源按照行政等级进行配置。养老服务则由民政部门主管，虽然政府直接举办的养老机构所占比例不大，但在养老服务的准入、财政补贴、用地规划等方面也存在过度的行政管制。这种部门分割是导致“医”和“养”不能有效结合的主要制度性原因。在这种体制下，医疗服务被界定为以断崖式的治疗服务为主，养老服务则被界定为穿衣吃饭等日常生活照料服务。养老机构提供医疗服务需要得到医疗卫生行政部门的许可；而医疗机构要提供养老服务也需要得到民政部门的许可。


三、行政垄断，想做的人做不得


部门内部资源配置的行政化垄断，是医养相结合的另一重制度障碍。从现实情况看，能够参与到医养结合中来的医疗机构主要是基层医疗卫生机构。但是在当前公立为主的基层医疗卫生机构中，一方面由于财务上的收支两条线管理，医务人员多干少干一个样，自然“多一事不如少一事”，很难主动与养老服务结合；另一方面，基本药物制度的实施又限制了基层医疗卫生机构提供优质服务的能力。这两点决定了以公立为主的基层医疗卫生机构根本没有动力、意愿和能力推动医养结合。


笔者在青岛和宿迁等地的调查显示，以社会办医为主的基层医疗卫生机构由于没有收支两条线的限制，能够发挥各种积极性来承担以医养结合为主的长期照护服务。而以公立基层医疗卫生机构为主的北京，社区卫生服务中心（站）对于居民所需的医养结合服务并不积极。然而从全国范围看，能够灵活满足居民需求的社会办基层医疗卫生机构仍是少数。究其原因，主要是行政管制始终在加强公立机构的垄断地位，挤压社会办医疗机构的发展空间。


四、政策设计，供需双向都要努力


要真正推动医养结合，应从“去行政化”的角度，打破部门分割，形成以社会办为主的服务体系；同时改革付费方式，探索建立长期照护保险制度。


第一，放开医疗卫生行业和养老服务行业的部门行政管制，打破行政垄断，特别是放开准入限制，将审批制改为注册制。经营业务范围、地点，由举办者自行向工商行政管理部门注册。卫生行政部门和民政部门只管举办者的资质即可。


第二，形成以社会办为主的社区基层医疗卫生服务体系，重构基层医疗卫生机构的激励机制。对于公立的基层医疗卫生机构，进行社会化改革，取消收支两条线制度和事业单位编制，鼓励针对居民需要提供各种形式的医养结合服务，其承担的公共卫生任务以政府购买服务的方式实现。


第三，通过付费制度改革推动医养结合。当前涉及到医养结合的筹资来源，一是医疗保险，二是财政支付的公共卫生经费，三是民政部门及残联掌握的养老照料的经费，四是居民自付的费用。这些不同的筹资来源对应不同的服务，也是造成服务分割的主要原因之一。 要将这些不同的筹资来源整合为一体，打包付费，构建基层医疗卫生与养老服务的统一支付平台，以公共支付为平台，撬动医养结合。


第四，探索建立长期照护保险制度，为医养结合提供稳定的筹资来源。在全国性的长期照护保险制度未建立之前，现有医保制度可以探索将医养结合为主的长期照护服务纳入报销范围，并通过付费方式改革，鼓励供方打破部门行政垄断，形成社会办医养结合机构的格局。


作者简介：王 震，中国社科院公共政策研究中心副主任


（原文标题：社科院 | 王震：医养结合，路在何方）