护理文书书写规范及要求

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二、 医嘱单记录标准

1. 护士执行长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。若为两字中间空格并靠左侧书写。

2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。若患者有过敏史在15分钟内停嘱，否则需书写护理记录。

3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。

【填写标准】

（一）
长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、科室、床号、诊断、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、核对者签名、停止日期和时间、医师签名、护士签名、核对者签名、页码。其中，由医师填写患者姓名、性别、科室、床号、诊断、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、签全名。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签执行时间和姓名。正常医嘱距下达医嘱时间10分钟左右，抢救医嘱即时书写，口头医嘱可同一时间。核对栏每一项医嘱均有核对签名，并要求按执行的时间顺序认真核对。

（二）
临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、性别、科室、床号、诊断、住院病历号（或病案号）、日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、核对护士签名、页码。其中，由医师填写患者姓名、性别、科室、床号、诊断、住院病历号（或病案号）医嘱时间、临时医嘱内容、签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。未用医嘱范围:凡进入患者注射的医嘱不可未用处理，适用于诊疗、口服药、术前医嘱。

三、护理记录单书写标准

1.
适用范围：病重、病危患者，病情发生变化（血压升高、手术前后三天、输血、会诊、发热、呕吐、腹泻、腹痛等）、需要监护的患者。

2.
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、诊断、住院病历号（或病案号）、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，以简化、实用为原则。

4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。

5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。

6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。

7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。

8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。

【填写标准】

病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面上页日期、时间续写。

3、在相应栏目内及时记录患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。①意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。②体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

③脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。

④呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑤血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

⑥血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。

⑦吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

⑧皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。申报难免压疮需记录，并每班记录护理情况。难免压疮一旦形成压疮，填写压疮观察记录表并记录。院外带入压疮需每班记录创面及护理情况。

⑨管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

王金丹

谢谢老师，学习了。

尹琪

谢谢老师无私分享，学习了