院感：董永梅 辩论赛丨环境卫生学监测是否需要常规进行？

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整理：王鹏

审稿：鱼儿飞  田田
前言

本次辩题是经过前期广大辩论爱好者进行投票选出的最热话题，而参与本次辩论赛的正方双方队员通过查阅国内外文献、法律规范和专家授课课件等，在破题立论环节中提出了17个观点，其中正方8个，反方9个。看似，从主题数量上，支持反方观点的辩友略微多一点，但真的如我们所想吗？还要看看各位辩友在自由辩论及总结陈词环节的发挥哦！

正方观点：环境卫生学监测需要常规进行

观点一：规范、法规支持常规进行环境卫生学监测

其一、《医院空气净化管理规范》WS/T368—2012：医院应对感染高风险部门如手术部(室)、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心(室)、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测。监测频度为每季度。洁净手术部(室)及其他洁净场所、新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次。遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

其二、《医务人员手卫生规范》WS/T313—2009：医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

其三、《病区医院感染管理规范》WS/T510—2016：怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。

其四、WS 509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》：应每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，应随时进行监测，采样方法及判断标准应依照GB15982。

其五、《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507—2016

（一）消毒剂浓度监测：a.一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测；重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。b.染菌量监测：每季度应监测1次。

（二）内镜消毒质量监测：消毒内镜应每季度进行生物学监测。监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检。内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测。每季度应对医务人员手、诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果进行监测。

其六、《医院医用织物洗涤消毒技术规范》WS 508—2016：6.2.2.5  每半年对工作人员手、物体表面进行1次卫生学抽检。

其七、《医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒剂灭菌效果监测标准》：4.3.3消毒后直接使用物品应每季度进行监测，每次检测3~5件有代表性的物品。

其八、《医疗机构消毒技术规范》 WS/T367-2012：4.7医疗机构应定期对消毒工作进行检查与监测，及时总结分析与反馈，如发现问题应及时纠正。

其九、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》：7.5应开展环境清洁与消毒质量评估工作，高度风险区域，要求达到区域内环境表面菌落总数符合GB15982要求。也需要常规进行环境卫生学监测。

其十、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》卫医政发〔2009〕123号：第三十二条 新生儿病室应当通过有效的环境卫生学监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。

其十一、《静脉用药集中调配质量管理规范》卫办医政发〔2010〕62号：每月应当定时检测洁净区空气中的菌落数，并有记录。

其十二、《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号：第三十六条  血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。

其十三、原卫生部2000年颁布《临床输血技术规范》：要求“贮血冰箱内严禁存放其他物品;每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿(90 mm)细菌生长菌落＜8 cfu/10 min或＜200cfu/m3为合格。

其十四、环发[2003]197号《医院污水处理技术指南》日常监测频率： 生物学指标：总余氯每日至少2次，粪大肠菌每月不得少于1次。 理化指标：取样频率为至少每2h一次，取24h混合样，以日均值计，总a、总b在衰变池排放前取样监测。每月监测不得少于2次。

其十五、《呼吸机临床应用》：C.4 呼吸机清洗和消毒效果的监测

C.4.1用化学浸泡方法进行消毒的医院，消毒剂的浓度必须每日进行监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书所规定的期限。

C.4.2消毒后的呼吸机应当至少每3个月检测，并做好检测记录。消毒后的呼吸机合格标准参考值为≤20CFU/m2；如高度怀疑医院感染暴发与呼吸机相关感染时应及时监测（建议采样部位:外表板、外管路、湿化罐、集水杯、流量传感器、吸气和呼气端细菌过滤器、呼吸机内部可拆卸的呼气管路等）

总结一下，上述十五个规范，从物表、空气、手及疑似感染暴发等情形，进行了定期（每日、每月、每季度）的环境卫生学监测，共提及“监测”字样数为30次，可见规范强调的力度之大，范围之广。

观点二、文献资料支持定期开展环境卫生学监测

• 环境卫生学监测是检验工作质量及消毒效果的一种必要手段环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应进行环境卫生学监测，其目的是希望能及时发现医院环境中可造成医院感染的隐患，减少医院感染的发生！

  
  

• 通过加强血液净化中心环境卫生学监测，使透析治疗和护理工作更加规范，能明显降低透析患者的临时血透双腔导管的感染率，降低院内感染、减低死亡率，提高患者生活质量，延长生命具有重要意义。

  
  

• 通过持续环境卫生学监测可以了解和发现介入手术室环境中的医院感染隐患，在持续改进的过程中不仅要完善介入手术室的环境设施建设，及时纠正医务人员的不良工作习惯，还应定期进行环境卫生学监测。

  
  

• 研究结果显示，实施医院卫生学监测可及时发现院内感染高危环节，采取相应措施可有效提高合格率，降低医院感率，定期检测可以及时发现问题及时纠正。

  
  

• 手术切口感染率呈逐年下降趋势，常规环境卫生学监测对保持手术室环境达到标准要求提供了保障。监测过程是调查了解过程，能及时发现并及时解决问题。监测结果可为医院感染的科学管理提供依据，促进医院感染过管理工作向着健康正确的方向发展。

  
  

• 内镜中心管理规范化、监测标准化，是形成医院感染全面质量管理,提高内镜中心护理管理水平，保障了患者的医疗安全的重要措施。

  
  

• 了解口腔专科医院消毒灭菌及环境卫生学状况，为医院感染管理提供依据。

  
  

• 目前消毒方法可以保障输血科环境卫生学的生物安全,杜绝医院感染发生。

  
  

• 改善环境卫生质量，提高手卫生合格率，可以减少医院感染的发生。

  
  

• 调查医院环境卫生学监测情况，为制定医院感染防控措施和有效执行清洁消毒隔离制度提供依据。

  
  

观点三、环境卫生学监测体现预防为先的感控理念，督促保洁等日常清洁工作的质量。

比如，以下文字摘自2017年的一篇论文：

随着各项规范的颁布，环境卫生学覆盖范围日益广泛，有利于发现死角和监管漏洞。笔者认为应对拔罐器的感染危险程度进行科学分级，选择有效、安全、适合于临床推广使用的消毒方法，提高临床对罐具清洗消毒的正确性和依从性；同时需建立健全中医拔罐操作医院感染管理制度，强化医护人员的感染防范意识，切实做好可复用拔罐器的清洁消毒，定期检测清洗消毒质量，认真执行一人一用一清洗一消毒，防范医源性感染的发生，进行环境卫生学监测，可以发现新的感染隐患如手机、键盘，督促临床人员自觉做好消毒工作。

再比如下面这段文字：

通过环境卫生学常规监测保洁公司保洁质量和环境清洁程度，进行合理评价和工作改进。医院的保洁人员年龄偏大、文化水平偏低，人员更换频繁，甚至部分人员未经过完整和规范化的岗前培训即上岗工作。负责医院环境清洁工作的外包公司在督导和检查过程中缺乏相应的客观的检查标准，医院的管理者大多认识不到保洁工作在医院感染防控中的作用，保洁设施陈旧、用物投人不足及用具混用未严格分区且无法达到干燥等因素，都是医院清洁和消毒工作中存在的管理难点。因此，常规应用荧光标记法和ATP生物荧光法抽查相结合的方法对医院高频接触物体表面进行检测分析，能够客观反映医院感染管理制度的具体执行和落实情况以及医院环境清洁变化水平。

参考文献

[1].赵艳春，贾建侠，赵秀莉等.医院常规环境卫生学监测效果调查[J].中国医学科学院学报2008,30（5）632-633

[2]张晓莺，林妙芬.血液净化中心环境卫生学监测及管理策略[J]实用医学杂志2015,31（16）：2763-2765，吴晓慧,王书会,王静娜,王海燕,王伟丽,刘芸宏.血液透析病房医院感染监测[J].中国消毒学杂志,2014,31(3):300-301.

[3]肖书萍，李小芳.介入手术室环境卫生学监测与持续质量改进[J]护理学杂志2017，32（1）：89--90

[4]马建中，王英人，王淑英等.对手术室环境卫生学常规监测必要性的研究与思考[J]中国实用护理杂志2007，23（6）：1—3

[5]赵永玲,王凯,冶挺.医院环境卫生学监测结果分析及对医院感染控制的影响[J].大家健康（下旬版）,2017,11(2):288-289.

[6]云青青.内镜中心医院感染监测的质控与管理[J].内蒙古医学杂志,2016,48(10):1211-1212.

[7] 尹雯娟,奚玫,郭宝英,侯雅蓉.口腔医院消毒灭菌与环境卫生学监测结果分析[J].广东牙病防治,2013,21(12):643-644.

[8]郝金中.输血科环境卫生学监测结果分析[J].中外健康文摘,2012,09(22):247-248.

[9]邹艳艳,邹峰.环境卫生、手卫生与医院感染发生的相关性分析[J].现代医院,2015,15(9):105-106,109.

[10]商辉,党菊霞,蒋斓.妇幼保健院环境卫生学监测结果分析[J].新疆中医药,2017,35(3):99-101.

[11]温晓雪1，刘建芳2，朱萍，中医拔罐器具清洁与消毒技术研究进展【J】中华医院感染学杂志2017年第27卷第24期5756-5760.
[12]周春暗 ，朱兵 ，廖春艳，某市市级医院医务人员手机带菌状况与影响因素研究，中国感染控制杂志2017年12月第16卷第12期1141-1145.

反方观点：环境卫生学监测不需要常规进行

观点一、相关法律法规没有明确要求
1.按照《医院空气净化管理规范》WS/T368-2012空气净化效果的监测

8.2监测要求医院应对感染高风险部门每季度进行监测；洁净手术部(室)及其他洁净场所，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

2.《医院消毒卫生标准》GB15982-2012  4.1各类环境空气、物体表面 4.1.2怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行目标微生物监测

3.《病区医院感染管理规范》WS/T510-20166.2消毒相关监测6.2.3怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。

4.医院感染管理办法自2006年9月1日起施行以来，一直都是我们院感管理者所遵循的条款，也是我们执行的准则，其中：第十三条    医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。

相关规范中都未提及“定期开展”的字样，而且均没有要求将环境监测作为日常常规监测的要求。

观点二、常规进行环境卫生学监测成本较大、收益不足

北京大学第一医院感染管理科赵艳春、贾建侠、赵秀莉、贾会学、李六亿等老师撰写《医院常规环境卫生学监测必要性的分析》中显示其医院已经常规进行环境卫生学监测十余年, 认为这种监测对及时发现医院环境中造成的医院感染隐患、减少医院感染作用有限。文中提到：“我院己进行常规环境卫生学监测十余年，监测样本5029件，总计花费近32670元，如果再加上能源、设备、人力等方面的消耗，则花费更是惊人。十几年来我院曾出现多起医院感染的聚集性发生，但没有一起是通过常规环境卫生学监测及时发现的，也就是说这种监测结果与是否会出现医院感染聚集性发生无明显相关性。”

观点三、环境卫生学监测的盲区较多

医院感染中，因病毒所致也很常见，但常规环境卫生学监测中却不包含病毒，因此监测结果也有局限性。比如2007年2月，某院内科病房出现诺如病毒感染性腹泻的聚集性发生，但病房常规环境卫生学监测结果均正常。医院能及时发现并控制这起疫情，是由于临床医师报告及时，医院感染专职人员准确甄别，控制措施到位的结果。

常规监测不能真实反映医院环境的污染程度，因为常规监测是在有充分准备的情况下，即消毒后，医疗操作前采样，虽然监测一般都能够达到标准要求，但却不是日常医院消毒工作的真实反映，不能说明患者在医院环境中的生活状态。因此，这种监测与医院感染之间没有相关性。

小型医疗机构，由于没有细菌室，或没有专职人员进行操作，导致在进行标本保存及运送中存在诸多不便，使得环境监测成为一项累赘。

观点四、国内外文献支持不需进行常规卫生学监测

1.美国《CDC医疗机构环境感染控制准则》中将医院病区环境的监测控制范围划为：病区空气、病区环境及物体表面的清洁与消毒状况，环境采样，医护被服处理，医疗废物处理，医疗设施建设、维修及装修等；同时还涵盖了医院应对许多重大环境卫生事件的感染监测控制方案，如洪水、下水道溢漏、电力、通风或水系统故障造成的医疗环境污染等。而我国常规医院环境卫生学监测是对医院空气、物体表面以及医护人员的手进行监测。我国监测范围很小，监测意义有多大呢？

2.有些关于医院环境卫生学与医院内感染的关系研究发现，医院内感染率与环境卫生学监测结果无直线相关关系。

3.美国CDC研究结果表明，不需要常规对环境细菌培养监测，如：空气、物体表面、水等。只在医院感染暴发时或有流行病学指征时才进行监测。

4.通过对14年常规环境卫生学监测结果的研究发现，环境监测合格率的高低，关键取决于环境清洁度，即环境清洁度高，则环境监测合格率亦高。处理标准的感染控制措施，彻底的和持续的注意病房卫生和去除灰尘是必须的。

5.我国香港地区和一些发达国家均不推荐开展常规环境卫生学监测，如Ducel等提出，除非在特殊情况下才对环境进行细菌学监测，Kendrick等认为周密的预防措施并不一定起作用，但是恰当的常规清洁和消毒措施非常重要。

参考文献

[1]Maki DG,Alvarado CJ,Hassemer CA,et al.Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial infection[J].N Engl J Med,1982,16:1562-1566.
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[4]朱士俊.新编实用医院感染学[M].太原：山西科学技术出版社,1994:153.
[5]Rampling A,Wiseman S,Davis L,et al.Evidence that hospital hygiene is important in the control of methicillin-resistant Staphylococcussureus [J].J Hosp Infect,2001,49(2):109-116.

[6]Ducel G,Fabry J,Nicolle L.医院感染预防与控制使用指南[S].2版.世界卫生组织编写,卫生部医政司组织编译.2004:53-54.
[7]Kendrick AH,Johns DP,Leeming JP,Infection control of lung function equipment:A practical approach[J].Respir Med,2003,97(11):1163-1179.

小  结

本次辩论中，回帖数一共盖楼430层，双方辩友经过立论、自由辩论及总结陈词的三个阶段，不论正方还是反方辩友都充分重视本次辩论赛。

双方通过举例法规、规范涉及数量为16部，查阅并引用文献19篇，其中外文文献4篇，都具有较高的学术价值参考，为双方辩友共学习促进都提供了很高的学术价值；其中正方辩友列举规范15篇，文献12篇，都是比较详实的资料支持，说明医院是病人高度集中的场所，病原微生物在医院环境内通过各种途径侵入抵抗力低下的易感人群而造成医院感染，因此，做好医院环境卫生工作是预防和控制医院感染的基础，而常规进行环境卫生学监测是检验环境卫生学工作的重要措施，必须重视。

反方虽然文献及规范要求的数量均不及正方辩友，但反方辩友通过大量的国外文献支持常规开展环境卫生学监测拥有很多弊端，环境卫生学监测范围并未涵盖病毒情况，会造成许多医疗机构暴发发生时不能及时预警，造成不良社会影响；而且在小型医疗机构，存在人员及实验室不足的情况下，强制开展监测工作，存在运送等环节上的困难。

其实，本次辩论赛的初衷还是让感控人把工作能做到实处，不能为了工作而工作，敷衍完成没有质量的工作。开展辩论赛是对我们双方辩友的一次学习与提高，通过本次辩论赛能为我们下一步是否需要开展常规环境卫生学监测工作提供了思路和想法，而各位小伙伴们，你们的选择呢？

小调查

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最后致谢SIFIC平台，感谢两位主持人的辛苦付出，感谢所有参与本次辩论的辩友们，正是有了你们，才让我们的辩论更加有滋有味！回味无穷！

来源：sific感染官微