顾问辅导如何助力医院实施评审（一）

Mandy_li

医院在准备评审时，或多或少面临以下需要解决的事情：

1. 面对条文标准：有许多制度规范的标准化需要解决（包含文件标准化管理办法）。这些制度规范也关系到如何发布、培训、宣导、落实到日常工作。

2. 面对条文评量：需要解读评量要项，发现要整改事项，整理对应支持材料也要解决；也牵涉到第一项制度规范的修订。

3. 面对条文分工：有许多协调工作需要沟通解决。

4. 面对各项材料：如何有效地管理评审材料台账。

5. 面对院内预评：如何动员组织检查小组或选拔合格内审员与进行检查、问题改善追踪。

6. 面对评审进度：如何有效管控各科室评审工作进度，落后的如何协助。

7. 面对院外预评：如何邀请专家检查，有效解决提出的问题改善。

8. 面对迎评模拟：如何规划迎评模拟及演练，改善迎评的规划事项。

医院评审是对全院各项业务的考评，由于医院人员本身有在职工作，各有所专长，分担的是与自身有关的评审部分工作。因此医院为了做好评审准备工作，以及在有限人力下，有的会聘请院外顾问到医院辅导与培训，以便协助解决各项会遇到的评审问题。以下依据以上列举的问题，概略说明院外顾问可以协助的工作；这些工作可能会遇到相同的问题，但是因为医院需求的不同，所提供的辅导方式也不一样，还有是否使用信息化工具也会有差异。

1.面对评审标准

1.1 制度规范标准化   

医院基本上都已经制定不少制度规范，作为医院要求相关人员执行的依据。但是面对评审标准，医院的制度规范还是存在不少缺失。因此，医院借实施评审的机会，聘请顾问协助梳理制度，依据评审标准，辅导修订制度规范标准。

辅导的内容约略有：培训制度标准化方法，协助梳理医院标准化的清单，指导制定标准化管理办法，指导制定标准化范本等；另外也有依据医院的需求，由业务领域专家协助修订制度规范。这项工作必须让医院业务执行的人了解制度标准化的方法，同时可以邀请相关的人员一起参与制定。制定发布后，业务部门必须对相关的人员进行培训，要求落实在日常工作上。依据制度执行PDCA的管理循环。

制度标准化的重要意义不是定出制度规范来应对评审，或是采用如何先进的标准，而是内容是医院具体可以实现操作，并有流程说明，以及操作的工作表单，各环节可以监督管理，而且符合评审要求的标准或其上，当然不能忽略以病人为中心的服务理念，重视病人安全与医疗质量，而不应以业务便利来考虑。

制度标准化是一项持续改进的工作，而制度规范是要全面公开，需要借助一个信息平台有效管理，除了随时更新外，可以便利查阅、参考学习，进而提高工作效率。文件管理平台用来管理全院的制度规范，可配合顾问辅导，将工作具体落地，如针对文件管理方面，具备有文件属性设置、文件版本、有效期、修改历史记录、关键词、文件间关联等基本数据处理；另针对便利使用方面，提供全文检索、多维分类、订阅、转寄、收藏、讨论、使用记录（查阅、下载、上传、修订等）。

1.2 质量指标与数据管理辅导

医院要进行质量指标与数据管理，如果没有完善的制度标准，这些质量指标或者数据管理，无法有效反应业务处理的情况。比如平均出院日虽然是一个很普遍的指标，如果没有规定日数计算基准方式，可能各病区计算日数的人采不一致计算基准，数据就有问题。

就质量指标及数据统计，在制定时需要与业务做密切的关联，达到对业务质量管控的效用。所以，在制定标准时，就要考虑如何产出纪录及数据，如果在环节业务处理没有要求产出纪录或者数据，就无法从中制定质量指标，因为就算制定质量指标，也无法获得记录与数据。这是在制定标准化过程需要考虑的要项。当然，若有信息系统配合业务处理，这样就收集到数据，但也要确认收集的数据满足质量指标的需求。

所以，质量指标与数据管理的辅导，首先是要梳理与确认制度标准化中是否有规定产出的记录与数据，而且产出的记录与数据必须满足质量指标计算的条件。

接下来，依据业务的质量管控要求，进行质量指标与数据管理的设计，在设计过程，需要业务部门与关联的管理职能部门（如质控、医务、护理、感控及信息等职能部门）一起参与讨论与制定。因为有些指标关系到业务绩效的考核，需要大家有共识及可实现。

质量指标基本有如下的设计要素：定义质量指标的计算公式，数据取得的来源，指标的标准值，指标异常的处理，指标计算的周期，指标关联的维度，及指标展示的方式。

数据管理是对于非指标性的业务统计分析，比如门诊量的统计，每月业务部门的收支统计，人员出勤统计等。针对这些数据统计，依据管理的需求，进行统计分析，提供管理参考，从中找出可能的管理问题。这些管理数据，基本上有如下的设计要素：数据统计方式，数据来源，统计周期，数据异常处理，数据关联维度，数据分析方式（如回归分析）及展示的方式。

由于质量指标与数据管理是一件繁复的工作，除了简单统计可用手工统计外，基本是利用信息系统作为数据管理工具。医院有了明确的医院质量指标与数据管理的需求规划，可利用数据管理的工具，进行数据收集、多维度模型设计、展示窗体设计，提供各业务部门使用，有助提早发现异常，做好质量管理。

zhouhaifa

辛苦您了，分享的资料很受益

wangchunguo1224

学习了，谢谢分享

sxy

谢谢老师分享