如何准备评审的质量指标数据

Mandy_li

医院在实施院内评审预评时，同时参考与条文相关的质量指标数据材料，以便确认是否符合条文评量项所要求的数值标准；如果符合要求的标准值，或更好，这些数据就可以作为很好的佐证；如果比要求的值差，评审办应注意，可能需要附上相对的改进措施方案，以及改进后的成效数据报告，或许还差标准值一点（真实的数据），但已在持续改进，就可以有充分理由说服评审员至少符合B等级标准，做得好也可能拿到A等级。

查看三级综合医院评审标准实施细则，除了在条文有要求的数据指标外，还有在【第七章 日常统计学评价】特别说明评审所要求的质量指标，其重点针对医院在运行及医疗质量与安全监测指标（ＨＭＩ）的数据统计，利用统计数据反应医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。

质量指标数据的准备，有的指标很容易取得数据及统计，比如条文1.1.1.1，C2“卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1“。就卫生技术人员数是会因人员异动而有变动，而开放床位数基本是比较不会变动。所以，在准备着这一数值，应该收集最近一年的每月卫生技术人员数（从人事单位取得），并与开放床位数相比，这样可以看出最近一年的比值及其平均值；若有与平均值差异比较大的月份也可以直观发现。若差异很大，就说明原因及后续改进措施。如下示例参考，可以手工整理：

项目	11	10	9	8	7	6	5	4	3	2	1	12	平均值
卫生技术
开放床位
比值

质量指标的数据是很重要的评价依据，作为评价医院是否符合，对于不符合的是否有改进措施说明正在改善。因此，质量数据最忌造假，它会模糊可能问题的情况，而真实数据的落差正因为存在一定的问题而反应，如果找出问题原因进行警惕或改善，问题就会有明显调整转好，直接或间接给病人得到好的医疗质量与安全照护。

对于医疗质量指标数据，比较复杂的是从医院各应用系统的大数据，如HIS、NIS、LIS、感控系统、电子病历、财务系统、人资系统等，依据条文评量项或是第七章的质量指标公式，筛选出符合指标条件的数据，然后进行相关的统计运算。基本上，质量指标统计需要收集一段时间的数据，手工处理耗时易错，很不实际。目前解决质量数据的统计，医院都引进质量数据管理系统，结合商业智能工具，将数据梳理，有效自动从应用系统的数据库中导出与质量指标有关的数据，进行整理与设计指标的变量（时间、单位、人、事件）与统计方式，最终将结果利用统计图表直观表示，方便查看。如下示例图：

由于医院使用的应用系统，基于各系统对数据库规划内容不一致，其处理数据的内容范围，有可能无法收集到评审要求的质量指标的数据；如果要收集的数据量不大，还可以改用手工录入；若关键的数据没有的话，又因为数据笔数量大，就比较难以人工录入，补足过去的数据。所以，质量指标数据最好开始准备评审时，能依据质量指标的数据需求，检查应用系统是否缺了哪些数据，提早与软件供应商商讨如何解决资料的落差。

为了有效管理质量指标数据，需要有一清单表，说明每一质量指标的意义，公式、统计的周期、负责单位、负责人等。接下来，按照周期更新数据统计表，作为评审条文的佐证资料，储存在与评审系统可以共享取用的区域。如下示例参考：

质量指标统计表清单

质量指标统计表	负责单位	负责人	周期	关联条文	存放路径