血管通路发展史

希望之花 · 发表于 2012-10-16 21:08:31

血管通路的发展史

血液透析是现代肾脏病替代治疗的主要手段之一。透析疗法的历史几乎可以追溯至人类文明开始，但直至二十世纪以来，血液透析才进入了一个新时代。伴随着血液透析的发展，血管通路也经历了一个漫长的发展过程。最初人们用注射器采血注入透析器，透析后又用注射器注回患者血管内，由此带来的问题可想而知。在1940年后的20余年中，每次透析时都需要切断一根动脉，插入一根玻璃或金属管建立血管通路，治疗结束时把插管拔掉，然后结扎血管，下次透析时再重新插入套管。由于人体可利用的血管是有限的，如此反复结扎血管，很快便由于血管耗竭而被迫中断透析。因此，当时的透析仅限于抢救急性肾衰竭和中毒，而且由于透析技术的落后，抢救成功率很低。二十世纪上半叶，血管通路问题日渐明显，严重影响了血液透析的发展，早期的透析学者如Alwall以及Teschan等曾努力试图改善血管通路，但由于血液凝结及导管材料问题而未获成功。1949年，Alwall以及Bergsten等曾用一根玻璃管将一只无尿的家兔的颈动脉与颈内静脉连接起来进行透析治疗，但由于凝血问题，治疗只持续了一周。

动静脉外瘘的出现

1953年，华盛顿大学的Belding Scribner在John Merrill的力劝之下对透析产生了浓厚兴趣，他认识到建立连续性血管通路的重要性。在以后的几年里，他与助手Wayne Quinton对许多材料进行了研究与评估，最后认定聚四氟乙烯（PTFE）是最合适的材料，其商品名为Teflon。1960年3月9日，Quinton、Scribner及Dilland等第一次用两根Teflon管插到一位叫Clyde Shields的透析病人手臂的相邻动静脉血管上，并在体外连接起来，可以反复使用。在透析间期，由于导管内有血流持续流过，很大程度上防止了凝血。这一手术的成功，使慢性肾衰竭病人能够较长期地进行间断血液透析，开创了血液透析治疗的新时代，是血管通路发展史上的第一个里程碑。这种血管通路称为动静脉外瘘

历史上第一例使用外瘘透析的患者存活了11年，最后死于心肌梗塞。当时由于种种原因，外瘘的平均寿命并不长，一般为7~10个月。尽管对外瘘管进行了种种改进，但其使用寿命仅能达到6~12个月。另外，与其相关的并发症如感染、血栓形成及出血等的发生率很高。由于血管的结扎，肢端缺血也常常发生。Hoeltzenbein及Belzer尝试利用股深动脉与大隐静脉建立外瘘，Kaufmann则描述了利用腹壁上动脉及静脉建立外瘘的方法。但均没有从根本上解决外瘘的并发症与寿命问题。

不可否认的是，在动静脉内瘘出现前的数年甚至此后的二十年里，外瘘为血液透析血管通路的发展做出了杰出贡献，称其为第一个里程碑实不为过。

动静脉内瘘的发明

尽管动静脉外瘘使慢性肾衰病人的维持性透析治疗成为可能，但其严重的并发症如感染、血栓形成、出血等以及其较短的使用寿命是难以克服的。人们继续努力寻找更理想的血管通路。1962年，Cimino想到了内瘘管的可能，它与同事外科医生Kenneth Appel将病人前臂头静脉与桡动脉吻合起来，建立了第一例动静脉内瘘。此后在Brescia、Aboody及Hurwide等人的帮助下，此技术日趋完美。1966年，Brescia和Cimino等报道了桡动脉-头静脉内瘘在13例慢性肾功能不全透析病人中的应用，在术后第二天，他们借助于止血带以使头静脉扩张即开始了透析治疗。他们还发现，随着时间的延长，头静脉越来越扩张，管壁越来越厚，透析穿刺时变得更加容易。他们的研究成果发表于1966年的新英格兰医学杂志上。

该技术的出现使血液透析治疗揭开了新的篇章，是血管通路发展史上的第二个里程碑。这种内瘘称为动静脉内瘘或Brescia-Cimino内瘘。

动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管通路。到目前为止，Brescia-Cimino内瘘仍是不可替代的永久性血管通路。

移植血管内瘘

尽管动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路，但并不是每个患者都能够实行内瘘成形术。对于那些浅表动静脉病变或损伤严重甚至缺如的病人，不得不考虑血管替代问题。将一段替代血管在动静脉血管之间搭桥成为了下一个研究课题。二十世纪70年代，人们便开始了不断探索，至80年代该方面的研究进入了新时代。

1970年，Girardet等利用大隐静脉成功进行了移植血管内瘘成形术，并对第一批病人观察了13个月，认为人体大隐静脉可以作为移植血管建立动静脉内瘘。但相关研究发现，大隐静脉移植内瘘在耐受重复穿刺方面效果较差，且易出现早期堵塞。1976年Rosenberg等首先将牛颈动脉经无花果酶处理，去除肌肉及弹力层，剩余的胶原血管放于二醛基淀粉溶液中去抗原处理固定，然后建立移植血管内瘘。后来的许多研究发现，尽管该种内瘘手术容易，穿刺后止血良好，但长期通畅率低，而且生物相容性差。Mindich等曾利用人脐带静脉经处理后制作移植血管内瘘，但未被广泛接受。

二十世纪80年代人造血管的出现很大程度上改善了移植血管内瘘的状况。人造血管材料由织物或合成聚合物制成。早期，涤纶是应用最多的血管材料，利用涤纶丝编织成血管代用品。因涤纶血管空隙大，从理论上讲可以促进组织长入以及具有较强的重复穿刺耐受性，但从实际临床应用看，这些优点并不突出，而且，经过多次重复穿刺后，血管组织出现损坏，稳定性严重下降。

1953年，Seldinger等采用了一种通过导丝经皮插入导管的方法，成功地为一名患者进行了动脉造影，后来这种插管方法被称为Seldinger技术，并一直沿用至今。1961年，当时为肝病医生的Stanley Shaldon采用Seldinger技术将导管插入股动脉及股静脉进行了血液透析治疗，透析后将导管拔除。从此，为中心静脉导管在血液透析中的应用开创了先河，此种导管后来统称为Shaldon导管。

锁骨下静脉插管技术是由Uldall在1963年利用Seldinger技术完成的，故锁骨下静脉导管也称为Uldall导管，但当时并不是为了血液透析。至1969年Erben等首次利用Uldall导管进行了血液透析。70年代锁骨下静脉插管技术越来越多地应用于临床，研究发现锁骨下静脉插管的感染率低于股静脉插管，而且病人可以带管回家，不需要长时间住院。

中心静脉插管做为临时性血管通路以及动静脉内瘘作为永久性血管通路的出现，使动静脉外瘘的缺陷更加突出，80年代后，动静脉外瘘已逐渐退出历史舞台。

半永久性血管通路——带袖套（Cuff）的中心静脉导管

　　经皮中心静脉插管起初主要用于临时性血管通路并很快替代了动静脉外瘘。对短期透析来说，是一个最重要的血管通路，但感染等并发症限制了它的长期使用。

二十世纪80年代后期，有人利用带涤纶套的硅胶透析导管作为永久性血管通路。起初的置管部位是颈内静脉及锁骨下静脉，但后来发现锁骨下静脉置管后引起的静脉狭窄与血栓形成明显增加，因此，右侧颈内静脉是目前首选的插管部位。

带Cuff的中心静脉导管明显延长了导管使用寿命，但终究不能长期使用，其平均使用寿命仅为18~24个月，因此，我们称之为半永久性血管通路

无针透析通路

自体动静脉内瘘或移植血管内瘘在透析时都需要静脉穿刺，不可避免的伴有疼痛或损伤。二十世纪80年代研制出了一种新型的血管通路，称Hemasite及Bentley Dia TAP通路，该通路把移植血管内瘘与动静脉外瘘的特点结合起来，不用穿刺皮肤，又叫钮扣型无针移植物血管通路（NNAVG），试图给血管通路带来一场革命。NNAVG呈倒“T”圆柱形，其横枝与PTFE移植血管搭桥连接，纵枝穿出皮肤，用来连接透析管路，不透析时用硅胶帽封闭。

由于Dia TAP装置连接头暴露于皮肤外，局部及全身感染的发生率很高，有时用抗生素很难控制而必须拆除装置。另外，血栓形成也很常见。据观察，该装置1年通畅率为60%，4年为20%。而且，使用1年后PTFE血管与该装置的连接处常产生损伤，由此可引起严重出血。由于该装置的并发症严重且费用昂贵，Dia TAP血管通路未能普及

血管通路的发展方向

血管通路技术的不断发展使肾功能衰竭病人的透析效率得到了提高，患者的生活质量也不断改善。但随着世界人口的高龄化，以及糖尿病、高血压的发病率持续增加，已经存在的血管病变给血管通路的建立带来了挑战。实际上自从1966年Bresia和Cimino首次建立自体动静脉内瘘以来，血管通路技术在近半个世纪的发展是比较缓慢的。尽管由于生物医学材料的快速发展为之提供了多种多样的静脉留置导管以及人造血管，其临床应用效果并不十分乐观，感染与血栓形成仍是急待解决的难题。

总之，血管通路问题正愈来愈多的受到关注，国内外透析通路学者孜孜不倦地致力于血管通路方面的研究，但目前还没有迹象显示在近期将有大的进展。面对现实，对那些慢性肾功能不全患者，一旦确诊立即开始对全身血管尤其是上肢动静脉进行保护是非常重要的。美国国家肾脏病基金会透析指导纲要（NKF-K/DOQI）对此也提出了明确建议。