压力性损伤分期

xrzhgs0210

压力性损伤分期

中国护理之声助理编辑    xrzhgs0210 董永梅

一、压疮分期：

压疮分四期外加两个阶段。

1 期压疮：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。

Ø  与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察    到明显的红斑表现。

Ø  如果出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。

2 期压疮：表皮和部分真皮缺损。

Ø  表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。

Ø  此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部    组织损伤。

此期需与失禁性皮炎相鉴别。

3 期压疮（stage 3）

Ø 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及。

Ø 伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。

Ø 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。

4 期压疮

Ø 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。

Ø 伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。

Ø 此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、 关节囊，严重时可导致骨髓炎。

可疑深部组织损伤期压疮

由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变。

Ø  例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。

Ø  此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。

   2016年改为深部组织损伤期压疮。

不可分期压疮

  缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖。

Ø  无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。

Ø  应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。

xrzhgs0210

压疮在临床较多见，掌握压疮分期能够更好地辨别，及早采用正确措施。