急诊案例：一切皆有可能，没想到是你的错！

zhouhaifa · 发表于 2016-9-14 11:21:11

来源：好医生

中年人头晕要警惕——最终确诊「肺癌」

病例1：妇科主任，女，45岁，经常发作性头晕，休息后或输注甘露醇后即可缓解，拍片提示颈椎病。有一次发作，做颈椎CT，扫描时无意间看到右上肺有阴影，于是加做肺、颅脑CT，提示肺占位、颅脑转移性占位。术后病理显示：低分化肺癌。

病例2：麻醉医师，男，46岁，喜欢玩牌，玩牌时吸烟无度，平素健康。有一次夜间做完手术后，自觉头晕、乏力、恶心，输注扩血管药物不效遂做CT，提示：颅脑占位（转移性）。于是，再做胸部CT，提示肺癌。但是，该病人没有一点肺部症状、体征。

病例3：女性，42岁，既往体健，因晕厥1次入院。入院后予以心电监护，患者又出现晕厥，持续时间30秒左右，伴小便失禁，无肢体抽搐，当时心电监护示血压正常，窦性心律，心率80次/分，由此除外心源性晕厥。

由于患者一直处于平卧位，所以除外血管性晕厥。入院给予患者查血常规、生化、心肌标志物、血气分析均正常，凝血功能提示：D-二聚体明显升高。

考虑患者虽没有下肢的血栓，无明显口服避孕药及长期下肢制动的病史，仍不除外肺栓塞，查肺动脉CT，明确为肺栓塞。患者后来诊断为肺癌。

问病史查用药原因各异——突发精神失常救治2例

病例1：某日上午，急会诊一个病人。病人突然病情加重，呼吸困难。看病历：气喘20年，胸闷气急5～6年，每冬季或感冒后诱发，无下肢水肿及尿少病史。

此次住院，抗炎、解痉平喘治疗，同时给予扩冠、改善心肌供血等治疗（病人S-T段低平），入院的第3天，前两天病情已经明显好转。

但见病人眼神迷离、胡言乱语、撮空理线、问之不答、面色略绀、双肺布满哮鸣音、心率快（约110次左右）、心音较有力，急予吸氧、床边心电图，心电图除心率快、S-T段低平外，无显著异常。于是：解痉平喘、小剂量的镇静剂，半小时后缓解。

讨论：病情为何会突然加重、且出现精神症状呢？从入院后的治疗情况来看：肺脑的诊断显然不支持；没有心衰的表现；没有精神病家族史，也从未有过精神失常史。

随便问几句：老人平时饮食如何？有啥嗜好？家属答曰：就好口酒，每天1斤多。一个70岁的老人，长期每天1斤酒，突然戒断，那不是要了他的命吗？原因找到了，常规治疗、缓慢戒断，后来皆大欢喜。

病例2：女性，45岁，支哮病史20年，每年发作数次，住院治疗后缓解。此次病情发作，入住已经3天，症状有所缓解。某天中午，值班医生请急会诊。

但见：病人面色及指端紫绀、躁动不安、问之不答、5个人按制不住，听诊双肺布满哮鸣音、心音快数不清、心音有力、脉搏有力，无法做心电图。查看正在输注的液体是“左氧氟沙星”，已输注一半。

来不及或无法进行其他检查了，必须尽快让病人安静下来，降低耗氧量，于是给予安定10mg静注，密切观察呼吸情况，注射15min后，躁动无改善，又给予鲁米那0.1肌注，大约又过了十几分钟，终于安静下来，意识也恢复，对躁动期间的事情无记忆。于是再给予解痉平喘，病情缓解。

讨论：找不其他诱发精神失常的原因，考虑应该是左氧氟沙星所致。左氧的不良反应不容忽视，尤其是有精神病史或癫痫病史的，更要慎用或尽量不用，否则可能导致医疗纠纷。

常规治疗未缓解——慢阻肺并发气胸

案例：刚参加工作时，经验不足。有一次值夜班，一位老年男性患者因气促由急诊收住院，既往有慢支肺气肿30余年，因受凉后出现胸闷、气喘半月余，逐渐加重。

查体：神清，右肺听诊呼吸音低，双下肺可闻及少许哮鸣音及湿啰音，入院后常规予以吸氧、解痉、平喘、抗感染治疗，病情无明显好转。怀疑有气胸，立即行床旁胸片提示：右侧气胸，立即行胸腔闭式引流，后症状逐渐缓解。

讨论：慢阻肺病人临床症状虽然没有典型的气胸表现，但是如果有解痉、平喘治疗疗效差，应及时行胸片检查，排除气胸。因为：慢性肺气肿很容易合并气胸。急诊可考虑先扫肺部CT再收住院，但基本的体查及临床观察很重要。

注意既往史——肺结核咯血并哮喘发作

案例：男，65岁，肺结核患者，因为反复咯血入院，查体无明显干湿啰音。心脏无特殊。胸片：肺结核并空洞形成。ECG：无特殊。常规予止血敏、止血芳酸、安络血、垂体后叶素止血，卧床休息。

入院第2天中午突然咯血加重，为鲜血，咯血约100mL，伴有气促，听诊双肺满布干啰音，血氧下降，心脏听诊无奔马律，不像心衰。

马上吸氧，侧卧位，保持呼吸道通畅，预防窒息。加快了垂体后叶素滴速，但患者气促无缓解，听诊肺部呼吸音粗、伴有明显干啰音，不像窒息，而且以呼气性呼吸困难为主，以为是血液刺激导致气管痉挛，予地塞米松静推，气促缓解、干啰音慢慢消失，咯血缓解至停止。

凌晨患者再次出现多次咯血伴有气促，为鲜血、总量约500mL，体查同中午。

再次予地塞米松静滴，症状缓解，追问家属，才告知其有哮喘病史多年，但觉得和肺结核关系不大所以没有告知。

讨论：这次的教训告诉我们，病人有时觉得不重要的疾病，可能会对我们的诊疗造成极大的困难。

氨溴索雾化过敏——哮喘用药需谨慎

案例：某天上午10:30许，管床医生紧急呼叫，说某病人不行了。急到床前，病人呼吸困难，面部呈紫灰色，口吐白沫，意识丧失，双肺几乎听不到呼吸音，可闻及少量干啰音，心音较有力，心率120次以上，心电图广泛S-T段压低3mv，无病理性Q波。

病人已经输液完毕，输注哌舒、左氧，已经用了3天，在做完氨溴索雾化吸入后即出现胸闷、呼吸困难。立即建立输液通道，给予地米、呼吸兴奋剂、肌注异丙嗪……

半小时后，呼吸有所好转，再听肺部大量干啰音，少量水泡音。心电图，S-T段基本回到等电位线，1小时后病人清醒。

讨论：对于有哮喘的病人，一切药物都可以是致敏原。病人以往因哮喘病多次住院，每次都雾化吸入氨溴索，效果很好，而此次却出现了过敏，险些致命，以后引以为戒。