我院的RCA（根本原因分析）手法运用

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我院的RCA（根本原因分析）手法运用  xrzhgs010邹满花

在我院护理部主任、护士长以及其它部门主管经常使用RCA（根本原本）的手法分析不良事件。现在与大家分享一下我院的RCA的报告主要内容以及RCA的辅助工具。

我院的RCA报告内容包括：

1、RCA前准备

2、访谈对象

3、病人背景介紹

4、事件說明

5、近端原因

  -Asking Whys

  -Barrier Analysis

6、远端原因

7、确认根本原因

8、设计及执行改善行动

常用RCA的辅助工具

（一）鱼骨图（Fishbone/Diagrams）

1.适用于复杂问题的分析。

2.有系统的详细列出所有与事件相关的因素。

3.通常需再配合其它工具找出优先顺位。

（二）原因树（Why tree）

1.协助寻找根本原因的常用工具。

2.适用于解决明显、简单、不复杂的问题。

3.易学、易教。

4.通常使用3-5-7whys。

(三）推移图（Run Charts）

1.可侦测系统是否发生趋势或可归因（特定原因）之变异。

2.运用推移图可呈现数据随时间之动态变化情形。

3.可检视流程改善之成效。

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