2013版基础护理常规

sbxqsiyu · 发表于 2013-2-19 13:57:55

静脉输血
1.静脉输血的概念
是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法。
2.输血的目的
(1)补充血容量  增加有效循环血量，改善心肌功能和全身血液灌流，提升血压，增加心排出量，促进循环。用于失血、失液引起的血容量减少或休克患者。
(2)纠正贫血  增加血红蛋白含量，促进携氧功能。用于血液系统疾病引起的严重贫血和某些慢性消耗性疾病的患者。
(3)补充血浆蛋白  增加蛋白质，改善营养状态，维持血浆胶体渗透压，减少组织渗出和水肿，保持有效循环血量。用于低蛋白血症以及大出血、大手术的患者。
(4)补充各种凝血因子和血小板  改善凝血功能，有助于止血。用于凝血功能障碍及大出血的患者。
(5)补充抗体、补体等血液成分  增强机体免疫力，提高机体抗感染的能力。用于严重感染的患者。
(6)排除有害物质改善组织器官的缺氧状况，用于一氧化碳、苯酚等化学物质中毒。
3.静脉输血的适应症：
(1)各种原因引起的大出血  为静脉输血的主要适应症。
(2)贫血或低蛋白血症  输注浓缩红细胞、血浆、白蛋白。
(3)严重感染  输入新鲜血以补充抗体和补体，切忌使用库存血。
(4)凝血功能障碍  输注相关血液成分。
4.静脉输血的禁忌症
急性肺水肿、充血性心力衰竭、肺栓塞，恶性高血压、真性红细胞增多症、肾功能极度衰竭及对输血有变态反应者。
5.输血前的准备
(1)备血：根据医嘱抽取患者静脉血标本2ml。将血标本和输血申请单一起送血库作血型鉴定和交叉配血试验。采血时禁止同时采集两个患者的血标本，以免发生混淆。
(2)取血：护士与血库工作人员共同做好“三查八对”。
   三查：查血液的有效期、血液的质量、血液的包装是否完好无损。
   八对：对姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量。
   核对完毕，确认血液没有过期，血袋完整无破漏或裂缝，血液分为明显的两层（上层为浅黄色的血浆，下层为暗红色的红细胞，两者边界清楚，无红细胞溶解），血液无变色、浑浊，无血凝块、气泡或其他异常物质，护士在交叉配血试验单上签字后方可提血。
(3)取血后注意事项：
血液自血库取出后，勿剧烈震荡，以免红细胞破坏而引起溶血。库存血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应。如为库存血，需在室温下放置15～20分钟后再输入。
(4)核对：输血前，需要与另一名护士再次进行核对，确定无误并检查血液无凝块后方可输血。
(5)知情同意：输血前，应先取得患者的同意，并签署知情同意书。
6.常见输血反应及护理
输血是具有一定危险性的治疗措施，会引起输血反应，严重者可以危及患者的生命。因此，为了保证患者的安全，在输血过程中，护士必须严密观察患者，及时发现输血反应的征象，并积极采取有效的措施处理各种输血反应。
一.发热反应
发热反应是输血反应中最常见的反应。
1.原因
(1)由致热源引起，如血液、保养液或输血用具被致热源污染。
(2)多次输血后，受血者血液中产生白细胞和血小板抗体，当再次输血时，受血者体内产生的抗体与供血者的白细胞和血小板发生免疫反应，引起发热。
(3)输血时没有严格遵守无菌操作原则，造成污染。
2.临床表现：
可发生在输血过程中或输血后1～2h内，患者先有发冷、寒战，继之出现高热，体温可达38～41℃，可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐、肌肉酸痛等全身症状，一般不伴有血压下降。发热持续时间不等，轻者持续1～2h即可缓解，缓解后体温逐渐降至正常。
3.护理
预防：严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热源，严格执行无菌操
作。
处理

1)反应轻者，减慢输血速度，症状可以自行缓解；（2）反应重者应立即停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理，并通知医生。（3）必要时遵医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药，如异丙嗪或肾上腺皮质激素等。（4）将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检。
二．过敏反应
1.原因：
(1)患者是过敏体质，输入血液中的异体蛋白质与患者机体的蛋白质结合形成全抗原而使机体致敏；
(2)输入的血液中含有致敏物质，如供血者在采血前用过可致敏的药物或进
食了可致敏的食物。
(3)多次输血的患者，体内可产生过敏性抗体，当再次输血时，抗原抗体相
互作用而发生输血反应。
(4)供血者血液中的变态反应性抗体随血液传给受血者，一旦与相应的抗原接触，即可发生过敏反应。
2.临床表现
过敏反应大多发生在输血后期或即将结束输血时，其程度轻重不一，通常与症状出现的早晚有关。症状出现越早，反应越严重。
(1)轻者反应：输血后出现皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹。
(2)中度反应：出现血管神经性水肿，多见于颜面部，表现为眼睑、口唇高度水肿。也可发生喉头水肿，表现为呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音。
(3)重度反应：发生过敏性休克。
3.护理
(1)预防：①正确管理血液和血制品②选用无过敏史的供血者；③供血者在采血前4h内不吃高蛋白和高脂肪的食物，宜用清淡饮食或饮糖水，以免血中含有过敏物质。④对有过敏史的患者，输血前根据医嘱给予抗过敏药物。
(2)处理：根据过敏反应的程度给予对症处理。①轻度过敏反应时，减慢输血速度，给予抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪或地塞米松。②中、重度过敏反应，应立即停止输血，通知医生，根据医嘱皮下注射0.1%肾上腺素0.5—1ml，或静脉滴注氢化可的松或地塞米松等抗过敏药物。③呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者行气管切开，④循环衰竭者给予抗休克治疗⑤监测生命体征变化。
三.溶血反应
溶血反应是受血者或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起的一系列临床症状，为输血中最严重的反应。分为血管内溶血和血管外溶血。
(一)血管内溶血
1.血管内溶血原因：
（1）输入异型血，一般输入10～15ml血液即可出现症状，后果严重；
（2）输入变质血，输血前红细胞已经破坏溶解，如血液贮存过久、保存温度过高、血液被剧烈震荡或被细菌污染，血液内加入高渗或低渗溶液或影响血液pH的药物，均可导致红细胞破坏溶解。
2.临床表现：
轻重不一，轻者与发热反应相似，重者在输入10～15ml血液时即可出现症状，死亡率高。
第一阶段：患者出现头部胀痛、面部潮红，恶心、呕吐，心前区压迫感，四肢麻木、腰背部剧烈疼痛等反应。
第二阶段：出现黄疸和血红蛋白尿（尿呈酱油色），同时伴有寒战、高热、呼吸困难、发绀和血压下降等。
第三阶段：出现急性肾衰竭，表现为少尿或无尿，管型尿和蛋白尿，高钾血症、酸中毒，严重者可致死亡。
3.护理
(1)预防：①认真作好血型鉴定和交叉配血试验，②输血前认真查对，杜绝差错事故的发生。③严格遵守血液保存规则，不可使用变质血液。
(2)处理：
①立即停止输血，并通知医生。
②给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗；
③将剩余的血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验
④双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。
⑤碱化尿液静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶解度，减少沉淀，避免阻塞肾小管。
⑥严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，并做好记录。若发生肾衰竭，行腹膜透析或血液透析治疗。
⑦若出现休克症状，应进行抗休克治疗。
⑧心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。
（二）血管外溶血
多由Rh系统内的抗体（抗D、抗C和抗E）引起。一般在一周或更长时间出现反应，体征较轻，有轻度发热伴乏力、血胆红素升高。对此种患者应查明原因，确诊后，尽量避免再次输血。
四.与大量输血有关的反应
大量输血一般指在24h内紧急输血量大于或相当于病人总血容量。常见的反应有循环负荷过重、出血倾向、枸橼酸钠中毒等。
（1）循环负荷过重即肺水肿，其原因、症状及护理同静脉输液反应。
（2）出血倾向
原因：长期反复输血或超过患者原血液总量的输血，由于库存血中的血小板破坏较多，使凝血因子减少而引起出血。
临床表现：表现为皮肤、粘膜瘀斑，穿刺部位大块淤血或手术后伤口渗血。
护理：1.短时间输入大量库存血时，应密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、黏膜或手术伤口有无出血。2.严格掌握输血量，每输入库存血3—5个单位，应补充1个单位的新鲜血。3.根据凝血因子缺乏情况补充有关成分。
(3)枸橼酸钠中毒反应
原因：大量输血使枸橼酸钠大量进入体内，如果患者的肝功能受损，枸橼酸钠不能完全氧化和排出,而与血中的游离钙结合使血钙浓度下降。
临床表现：患者出现手足抽搐、血压下降、心率缓慢。心电图出现Q-T间期延长，甚至心搏骤停。
护理：遵医嘱常规每输库存血1000ml，静脉注射10％葡萄糖酸钙lOml，预防发生低血钙。
五.其他
如空气栓塞，细菌污染反应，体温过低以及通过输血传染各种疾病（病毒性肝炎、疟疾、艾滋病）等。
严格把握采血、贮血和输血操作的各个环节，是预防输血反应的关键。