顾问辅导如何助力评审实施？（三之一）

Mandy_li

       医务科李主任早上接到院长电话，到院长办公室谈了一小时。院长表达预计明年通过创三国家等级医院评审，问他对评审的看法，医院是否具备申请评审的条件？双方就医院的质量问题交流，环绕诸多制度缺失、培训考核、人为错失，及导致问题不断且重复发生的情况。最后院长给他任务，准备向大家介绍如何准备医院评审；也考虑最近成立评审办公室，推荐他担任评审办。

       李主任从院长办公室出来，心想虽然参加过医院评审的培训，略懂评审实施的重点，但是本身没有参与过医院评审的经验，心里感到一丝的惶恐不安，不知是否能做好院长交办的任务。

       想到市内另一家医院正好刚通过创三等级评审，于是约了他们的评审办张主任，咨询准备等级医院评审的经验，收集介绍医院评审的材料。

同行关系，彼此寒暄后，张主任开门见山，随即打开计算机，一面述说在成立评审办公室之初，大家也是到处询问。后来，院长经人介绍，利用评审信息系统有利推动评审工作，我们便去参访那家使用系统的标杆医院，由他们评审办张主任亲自介绍。

张主任很诚恳地说，医院启动评审后，大家都认真研习评审条文，但是在条文分工上，一直存在分歧，尤其是综合性条文，关联许多部门。虽然，大家有讨论订出准备的方式，但是还是抓不到评审的要领与促进质量改进的PDCA方式。在一次参加台湾专家的评审研讨会，针对大陆医院如何实施评审讲的很好。因此，院长就聘请他来医院辅导。

       台湾专家到医院辅导的第一天就做现场调研。调研过程，在现场，他认真查看医院急诊室、门诊、每一科室及病区、后勤单位及设备设施等，对于不良的部分拍照，纪录发现的问题；询问医师与护理人员有关工作规范及工作产出的内容，纪录询问的问题；除了现场查看以外，他也翻阅相关制度规范及业务处理流程，参照医院评审条文，并做笔记。

       在做完调研工作后，台湾专家提交一份调研报告，说明哪些待改善，哪些表现突出。他将这些记录交由我们内部讨论，明确那些问题要改善及分派工作。他强调问题解决要遵循PDCA管理循环运行，这些改善的成果就是评审的有利证明材料。

       在培训评审认知课程，强调做好评审准备的基础是必须对条文标准的评量项有正确的解读。就举出条文讲解如何解读条文，也就是如何清楚陈述做到的事实要点，并有对应证明的事实材料。他指出，医院评审是以医院现在的实情为基础，评量哪些做到，那些未落实；做到的是否还存在问题，未落实的就要改善补上。尤其是制度规范，该要有的必须有，并且与实情一致，并符合评审要求标准。他说台湾医院在评审阶段，大家都很认真投入，努力呈现医院持续改进的具体成果。过程虽很辛苦，却让医院不停的提升医疗质量与安全。

       提到分工及证明材料的管理，他直接介绍评审信息系统，用它来解决评审台账管理、条文分工管理、及有效处理评审准备工作。他协助条文分工，让我们订出每一条文有主办及协办；责任分清楚就解决条文分工。张主任就直接演示系统，讲解条文分工的内容。这是重点记录在笔记本上。