护理查房模式与记录要求

幸福之花 · 发表于 2013-4-23 12:05:20

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一、问题：护理查房是为谁查的？是护理部还是上级来检查的？我们不查房，都是护士自己编的，是为了应对上级来检查。查房是为危重病人、疑难病人、大手术病人的安全及护理质量查的。
形式上向医师学习。向上级医师那样为低年资的医师把关，我们是为低年资的护士把关。
为何护理质量上不来，高年资护士上班多年了业务技术上不来就是不会查房，查房是最重要的医疗活动。查房是把关病人安全与护理质量。
病人为何只重视医师不重视护士，因为医师的专科治疗水平高，是专业的，护士的专业水平不高，所以病人不重视护士，不信任护士。
措施：护士只发药、打针输液、基础护理。护士要想提高业务能力，提高在医师病人前的地位，就必须进行护理查房，提高各层次护士水平，让病人得到高质量的护理服务。
绝对不允许不查就写。
查房：主管高年资护士、护士长不查房就是业务不行，业务查房是把关和指导，解决专业问题，要按时查房。
护理查房与质量检查不一样，质量检查是发现问题，指导解决问题。
三、查房分类
1、个案查房：对危重疑难、大手术、昏迷的、护理难度难度大的，典型疾病进行查房。
2、临床护士查房：对责任制护理的查房，是责护专业护理的情况，是最常用、随时查、如新入院的，手术的，治疗中的效果不好的、住院时间长的。进行查房了解护理问题、措施及护理效果。
3、教学查房：起到教学的作用，一般对低年资的或学生，转科的、根据大纲的要求，每一组来本科的进行1-2次的教学查房。
提示：护理管理者概念要清，有的管理者概念不清，理论不强。有的来检查的专家也是一样不会，他一看你的和他的不一样，就说你不对，你要和他说明一下这3个查房的概念，你自己要清楚。
区别：个案和疑难病历讨论不同：个案查房：典型疾病如心梗，从入院到现在护理方案，效果。全面了解病人护理，计划、相关知识或特殊情况，病史、措施、效果，让护士都知道。
疑难病历讨论：护理效果不好的、护理一段时间、有难的护理问题如昏迷病人卧位困难但要求必须翻身的；如吸痰困难，上呼吸机痰液吸引不出来的，医师让必须吸引的护理效果不好的。参加人为各年资护士，可邀请科主任，主管医师或请全院的专科护士来出主意，如何护理这个疑难病人。病例讨论可称为主持人。
查房关键人物：上级护士，称查房者，不是主持人。查房者必须有查房的能力与水平，能指导下级护士的能力，必须是上级护士或专家，了解下级护士的护理方案，正确、效果如何，首先要了解病人的情况，关键作用是指导。如果高年资的护士无能力就暗暗的学，必须有专科能力，掌握专科知识。如果我们都向科主任一样有专业水平，我们的护理水平能上不来吗？要不院领导说了医院还是靠科主任，水平高，质量就上来了。
护理质量靠高年资护士、护士长，因此专业水平必须高，才能去查房指导。
特别说明：护理部主任不可能样样精通，哪个科室都能查房，不可能的，是个大误区。护理部主任可了解和熟悉各科专业，而不是样样都通。应选自己熟悉的专业查，让大家按照这个模式去查。让其他科室去学习，其他科室让高年资护士去查房，护理部主任可以去指导。有深入的，用专业知识去查房。
新护士长不会查房，应请本科室高年资护士去查房，自己去跟着学习。护士长要非常专业，但有的护士长专业确实不行的，她已经当时护士长了，那自己就要学习，或发挥高年资护士去查房。
问题：查房要作PPT吗：教学或疑难病历讨论可以做。
疑难病历讨论：责护介绍病历这时需要（主持人）病情、经过、护理难点是什么介绍给大家，可以用PPT。
向医师学习查房三级查房是国际化的全世界的。护士查房要实际去做不是表演。
临床护理查房：是帮助责护查房，有责护汇报病历，护理问题措施效果、存在难点，需要指导的，如小大夫拉着主任或高年资的医师问我的治疗方案有问题吗，护士就没有主动要求上级护士查房的，有了医院的学术氛围就好了。如果护士有请求讨论、查房的，你的单元就没问题了，护士都能得到提高。为啥护士怕查房？
提要求：每人写一篇博文发在护理之声上。
查房为什么？怕查房？效果不好？编护理查房？为什么不重视护士就是因为我们都不发言。100字以上。
上级护士及护士长未搞懂还能来查你。
临床查房：要问责护，责护要真正了解病人，措施落实的情况及效果问责护再问病人。责护自己还没有搞懂的地方。是指导不是检查。若发现责护措施不对，你给于指导，应完善制定护理计划、问题、措施、能力给予指导1-2次，第3次效果还不好，就大家一起来指导。
提问：上级医师查房，批评下级吗？一般是指导，提问题但不批评。护士怕没有学到什么光挨批评。
我们不会的地方请教医师，一是真查、二是当成考护士的机会。责护措施不准确，效果不好是谁的责任，一般是上级护士和护士长的责任，不是低年资护士的责任。她们长期得不到指导，越来越紧张，应让低年资的护士学会学习，学会在会上发言，要有查房笔记。
四、护理查房记录
上级专家检查
依据有2点：一是有记录、二是问护士及上级护士查房情况，查房指导：如新入院的、手术室、危重的疑难的等。三是有照片，如个案查房、疑难讨论。普通查房偶尔照片。可请主管医师查房及科主任查房，到检查时科主任能证明。医师查房有记录在病历上。我们护士要真去查房，真去指导，护理质量就能上的去。
查房记录中哪一点最重要？
1、眉栏（时间地点查房者：责护参加人都自己签名）
2、病人情况：住院号、床号、时间诊断
3、责护查房形式：个案、教学、疑难讨论与临床护理查房记录在一个本上。格式不一样。
4、责护报告病情（不记录主持人说什么）诊断、入院多长时间，护理问题几个，护理措施及效果。新入院、危重、大手术、特殊病人都查，应每天查房，无具体规定时间，手册上每月一次是为了限制哪些不查房的科室的护士长，要不护士长闲着做什么，就是去查房，每天拿一个小本记录。查房是主要的记录不是主要的。24H特殊问题处理可以写。如昏迷病人不能翻身，皮肤护理，用溶栓药，看出凝血时间，宣教，有价值的写可以多些。采取措施后效果不好的等。
注意2点：一是责护提问题要你指导的问题，你去查房责护去指导病人了没有。二是查房者怎么去指导的。（依据措施从略）
应写责护护理不好，你发现的、责护提出的问题写下来。
仅供参考不妥之处请老师指正谢谢！