国家对危机的医疗应对-第二次世界大战的遗产

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• 医学博士贾斯汀·巴尔（Justin Barr），
• 以及医学博士Scott H. Podolsky
  

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[size=1.1875]今年八月是第二次世界大战结束75周年。在历史上规模最大，破坏力最大的战争中，估计有8000万人丧生，约占世界人口的3％。将近42万美国人被杀，670,000人受伤。但是，由于医疗服务挽救了无数的生命，这些严峻的数字得以缓解。战争结束后很长一段时间里，所取得的许多进步将继续存在，我们希望在与Covid-19的当前斗争中具有一线希望。

[size=1.1875]一种简化的论点是“战争对医学有益”将最大程度地降低人类的战斗成本。然而，多位学者强调了有组织的武装冲突中的紧迫性，危机气氛，国家关注和物质资源如何促进了医学和外科手术的发展。

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[size=1.1875]乔治·华盛顿（George Washington）成功地向军队接种了天花疫苗，证明了这种公共卫生干预的价值和功效。沃尔特·里德（Walter Reed）帮助阐明了美西战争期间及其后遗症中伤寒和黄热病的流行病学，这导致了有效的控制方法。第一次世界大战后，护理受伤的老兵的努力促进了物理和职业治疗的兴起和专业化。

[size=1.1875]但是第二次世界大战前所未有的规模和强度为美国的医疗和外科手术创新创造了特别肥沃的环境。而且，虽然政府的参与在先前的战争之后已经基本消散，但是第二次世界大战标志着政府与医学之间长期，深入整合的关系的开始，这种关系继续影响着美国的研究议程。

[size=1.1875]青霉素是战争中最成功，最著名的医学发展之一，这个故事突出了联邦政府参与转化研究的过程。1个1928年，英国医生亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming）偶然发现了霉菌青霉菌似乎可以杀死细菌-这一发现在全世界范围内广为流传，但至今仍未开发十年。1941年，美国政府与牛津大学研究人员霍华德·弗洛里（Howard Florey）和诺曼·希特利（Norman Heatley）联系，并认识到这种药物的潜力，发起了一项全国性努力，以发现和实施更有效的生产系统，这是曼哈顿计划规模的一项工作。到1944年D日，有大量的青霉素用于受伤的士兵，到1945年，海外服务人员和国内平民都可以使用这种药物。和平时期或仅通过私营企业，必不可少的必要科学家，实验室和生产设施将不会在一起。其他疗法，例如氯喹和放射性同位素，

[size=1.1875]除了提供大量资源来刺激创新外，政府还利用其指挥系统的层次结构以前所未有的规模提供和使用新技术，例如输血量的激增。2第一次世界大战的灾难导致人们对休克进行了积极的研究，并且研究阐明了全血的关键作用。然而，由于为跨大西洋和太平洋作战的部队提供新鲜血液的后勤工作感到畏缩，第二次世界大战中的美军最初依靠的是白蛋白等替代品。在广泛阅读的1943年《纽约时报》中公开宣布这种情况不可接受这篇文章中，地中海战区首席外科顾问爱德华·丘吉尔（Edward Churchill）帮助军队进行了以血液为基础的复苏。这种转换需要在美国进行艰苦的后勤工作，以收集，分类血液并将血液转移到遥远的军事医院。到战争结束时，新鲜的全血已广泛用于美国伤亡人员。

[size=1.1875]除其他示例外，通过法令改变执业能力以及在全球范围内实施此类开发所需的组织，并迅速相似地促进了结肠损伤的外科治疗和战时疲劳的精神病护理。这样的变化在战后很长一段时间内一直存在。例如，在战争之前，血库很少见，主要是地方事务，可满足各个机构的需求。在第二次世界大战中制度化的过程中，美国红十字会担任领导角色，最终导致了一个分散的国家体系中的血库网络，有效地为全国各地的社区提供了所需的血液。

[size=1.1875]第二次世界大战也从根本上改变了全国范围内的医疗服务。通过奖励军官以合格的军官证书，军方促进了战后美国的医学专业化。同样重要的是，它重塑了退伍军人管理局（VA；现为退伍军人事务）医院系统。3 VA以前主要针对结核病和精神疾病患者，而战后则开始处理一系列急性和慢性疾病。在1950年代，VA医院越来越多地与学术医疗中心建立联系，并扩大了其能力，以创建功能并行，由政府运营的医疗系统，现在每年可治疗约1000万退伍军人。

[size=1.1875]战争同样刺激了私人医疗保险的发展。在为期4年的工资冻结期间，美国公司开始通过提供医疗保险来吸引员工，这是以前罕见的福利，为数百万工人及其家属提供了保险，从根本上改变了该国医疗服务的提供方式。

[size=1.1875]政府对医学研究的参与使战争持续了很长时间。在1940年代以前，联邦政府在和平时期对医学几乎没有兴趣或没有影响。现有的最少研究经费来自私人来源。今天，仅美国国立卫生研究院就提供了约417亿美元的年度研究支持。近年来，美国军方每年分别在卫生保健上花费约500亿美元，其中包括20亿美元用于研究，占国家研究预算的相当大比例。4尽管大部分注意力集中在诸如创伤等军事问题上，但在其他领域，例如抗疟疾药物和感冒伤害，则在平民注意力消失数十年后，军方就领导了调查工作。就像1950年代兴起的军事工业综合体一样，出现了一种并行的军事医学综合体，该综合体利用了冷战的准战时基础来调拨大量资源并影响了美国医学的发展。

[size=1.1875]在过去的几个月中，世界一直在应对另一场全球性危机，即Covid-19大流行。政客，临床医生和公众很快就将战争比喻为战争，描述了由“战时总统”领导的针对“看不见的敌人”的“战斗”。战争和流行病显然有所不同。大流行期间的注意力集中在单一疾病上，而不是战争引起的无数医学问题。商业利益和人身自由与公共卫生考虑在一起，而不考虑军事胜利的必要性。杂乱无章，杂乱无章的国际平民占了病人的大部分，并且他们在独立的医疗系统中接受治疗，这些医疗系统彼此不协调，因此缺乏军事指挥机构所能提供的好处。而且，这样的比较可能会很不幸，5

[size=1.1875]然而，Covid-19还促使政府做出与战时类似的反应，其特征是大量的资源和关注涌入。立法机关已拨款数万亿美元，以资助直接和间接遏制疾病传播的手段。与正常情况相比，正在加速临床试验，并且更容易采用疗法-缺乏可靠的数据来验证它们。旨在用于武装冲突时期的《国防生产法》被用于强制要求重新设计工业设施以生产呼吸机。

[size=1.1875]在75年的时间里，反思Covid-19的挥之不去的影响以及我们对此的回应将非常有趣。当然，似乎已经以以前无法想象的方式使远程医疗正常化。我们希望这也将导致为医疗服务提供更公平的基础设施。历史证明，随着战争或流行病威胁的消失，兴趣和资源投资也下降。然而，尽管发生了所有常见的恐怖事件，但这些事件也具有类似的潜力，可以催化和重新配置医学和公共卫生领域的发展。当我们考虑我们的集体医疗和社会优先事项以及干预措施向前发展时，共同危机的这种时刻值得反思。

[size=1.0625]作者提供的披露表可在NEJM.org上找到。

[size=1.0625]该文章于2020年4月29日在NEJM.org上发布。

作者单位

[size=1.0625]来自北卡罗来纳州达勒姆市杜克大学外科系（JB）；以及位于波士顿（SHP）的哈佛医学院全球卫生和社会医学系以及Countway医学图书馆医学历史中心。