人非圣贤 孰能无过

4G031聂素琴

人非圣贤  孰能无过

2018hgsb3-3

中国护理之声咨询管理学院  聂素琴整理

【前言】
    在我们护理工作过程中，有些事件的发生防不胜防，但是发生了不良事件后，我们应该怎么做？在护管师B班2018年的最后一次实训课中，学员们从不同层面表露了各自的心声：

管理机制：
1、创造一个针对不良事件“系统 + 非惩罚性”的自愿报告机制，鼓励上报缺陷主动报告且积极整改者视情节称重，减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2、对待问题的态度也着眼于改进系统而不是罚个人。寻找导致差错发生的原因，对事不对人，要以鞭策和开门办学的态度信任人.
3、尊重护士、教育为重。对护士进行安全教育，使护士有安全管理的意识，营造一种“患者安全第一”的氛围，树立“患者安全第一”的理念，
3.对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况，给予现金奖励。对主动上报不良事件的非责任护士给与奖励。隐瞒不报经查实视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按性质轻重给与处理。
4、让护士明白上报的目的是让管理者及时获悉所发生的不良事件的相关信息，及时介入不良事件的善后处置，避免事态的恶化或把对病人的损害后果降至最低，尤其是对可预防的不良事件及时进行分析，制定切实可行的整改措施，可以最大限度的避免类似不良事件的发生。

管理者：
1、作为管理者，首先培训护士熟知不良事件的定义、分级、上报程序。当有接到不良事件上报上来的时候，我们一定要做到的是不抱怨也不去指责。，
然后要成立不良事件管理委员会，有专人管理全院护理不良事件，
2、认识到主动上报不良事件有利于提升患者安全,针对已发生的不良事件实施重点监督。
3、对护士进行培训，让护士了解到，上报不良事件对护理工作的意义，以及不良事件的分级，分清什么是护理差错，什么是护理不良事件。


改进措施：
1.通过培训教育，让护士明白是人就会犯错的现实，其次，管理者要营造非惩罚性不良事件上报的环境和条件，制定非惩罚性的不良事件报告奖励制度并执行，让护士上报不良事件无顾虑和不受惩罚。
2.管理者组织不良事件讨论，让当事人陈述不良事件的发生经过，造成的不良后果，让当事人和参会者总结和陈述从本不良事件中吸取到的经验和教训，在今后的工作中如何完善和规范自己的行为。
3.从人、机、料、法、环五个方面进行原因分析，用根因分析法找出近端原因并及时处理，找出根本原因，通过完善系统、流程再造和培训教育来杜绝类似事件再次发生。
4.护理部每年组织1~2次安全警示教育，分享本院和其他医院的不良事件的发生经过、后果、原因及改进措施。

（图文无关）

取得成效：
1．通过培训教育树立正确安全理念，组织不良事件讨论分析、进行安全警示教育等方法让护士主动从不良事件中吸取经验，完善和规范自己的行为。
2．通过参加护理不良事件讨论，提升护理人员对不良事件的认识，护理人员护理风险意识的提高，增加初、中级护理人员对护理不良事件的敏感性，主动上报护理不良事件。
3．管理者能够全面，多方位获得不良事件综合信息，不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
4．通过数据汇总、分析研究，及时发现事故隐患或危险状况，防止严重的不安全事件或医疗事故发生。为医疗安全整体系统功能的完善提供决策性支持和改进的方向，促进医院安全文化建设，营造“人人讲安全、人人为安全”的质量安全文化氛围，而不是惩罚护士。
5．新的管理办法及管理方案中，细化了每班、每周、每月管理的工作内容、标准和检查方法，设立了护士长--品质圈--工作组--负责人四级管理模式，取代了以往的护士长--负责人二级管理模式。

    引用王冬梅老师的话：“发生不良事件后不要归咎于个人的原因，要查找系统的原因，重新设计系统，让人很难去做错事，让人很简单的去做对的事，营造安全的护理文化。有道是：

“人谁无过，过而能改，善莫大焉”。

【后记】本文观点来自于2018护管师B班实训发言内容，在此，对各位指导老师及所有学员表示感谢！

中国护理之声原创作品，转摘请注明出处。