全膝关节置换术（TKA）护理高级职称面试核心考点

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全膝关节置换术（TKA）护理高级职称面试核心考点

护理之声外科专家组

一、全膝关节置换术（TKA）核心适应症

1. 终末期骨关节炎：膝关节疼痛严重（VAS 评分≥7 分），保守治疗（药物、理疗、支具）6 个月以上无效，关节活动受限（屈伸范围＜90°），影像学提示关节间隙消失、软骨磨损严重；

2. 类风湿关节炎 / 强直性脊柱炎：累及膝关节导致关节畸形（内翻 / 外翻）、功能丧失，经免疫治疗后病情稳定但关节功能无法恢复；

3. 创伤性关节炎：膝关节严重骨折（如胫骨平台骨折）后关节面损伤，继发关节炎，影响行走与日常生活；

4. 其他：膝关节肿瘤切除后关节重建、先天性膝关节畸形矫正后功能重建等。

二、术后优先护理问题及排序依据

优先级	护理问题名称	核心相关因素	临床依据
Ⅰ 级（危及生命）	有血栓形成的风险（深静脉血栓 / 肺栓塞）	术后卧床制动、静脉血流缓慢；手术创伤激活凝血系统；老年患者血管弹性差、血液高凝	全膝关节置换术后 DVT 发生率高达 40-60%，肺栓塞为致命并发症
Ⅰ 级（功能核心）	肢体功能障碍（膝关节活动受限）	手术创伤导致关节肿胀、疼痛；术后怕痛不敢活动；关节粘连风险	术后关节活动度直接影响患者行走能力，是手术效果核心评价指标
Ⅱ 级（高风险）	急性疼痛（术后 24-72 小时）	手术切口创伤、关节囊牵拉、假体植入后组织反应	疼痛导致患者拒绝活动，加重关节粘连与血栓风险
Ⅱ 级（高风险）	有感染的风险	手术侵入性操作；老年患者免疫力低下；糖尿病、肥胖等基础疾病；切口护理不当	假体周围感染发生率 1-3%，后果严重（需翻修手术）
Ⅲ 级（生理需求）	有皮肤完整性受损的风险	术后卧床、肢体肿胀、局部受压；切口渗血渗液刺激	骨隆突处（骶尾部、足跟）及切口周围易出现压疮或皮肤炎症
Ⅲ 级（心理社会）	焦虑 / 恐惧情绪	对术后康复信心不足；担心假体松动、功能恢复不佳；疼痛耐受差	负性情绪影响康复训练配合度，延长恢复周期

排序依据

1. 生命安全优先：DVT / 肺栓塞直接危及生命，为术后最紧急风险，列为 Ⅰ 级；

2. 功能恢复核心：肢体功能障碍是手术主要解决目标，若恢复不佳将导致残疾，同属 Ⅰ 级；

3. 并发症预防优先：疼痛与感染直接影响功能恢复与预后，列为 Ⅱ 级；

4. 生理与心理兼顾：皮肤完整性与情绪状态为基础护理内容，影响康复体验，列为 Ⅲ 级。

三、术后核心护理措施（一）血栓预防专项护理

1. 物理预防：

◦ 术后 6 小时内开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日 2 次，每次 1 小时；

◦ 穿戴梯度压力弹力袜（膝上款），持续至出院后 2-3 周；

◦ 指导患者术后 24 小时内进行踝泵运动（背伸→跖屈，每组 10 次，每小时 1 组）、股四头肌等长收缩训练（每组 5 秒，每组 10 次，每日 3 组）。

1. 药物预防：

◦ 遵医嘱术后 12-24 小时开始使用抗凝药物（如利伐沙班、低分子肝素），观察出血倾向（牙龈出血、黑便、切口渗血增多）；

◦ 糖尿病患者监测血糖，避免高血糖影响凝血功能与药物代谢。

（二）疼痛管理

1. 多模式镇痛：

◦ 术前超前镇痛（口服塞来昔布）+ 术中神经阻滞 + 术后静脉自控镇痛（PCA）；

◦ 疼痛评估：术后每 4 小时用 VAS 量表评估疼痛（≤3 分为有效控制），调整镇痛方案。

1. 非药物镇痛：

◦ 冷敷：术后 48 小时内对膝关节进行冷敷（每次 20 分钟，每 4 小时 1 次），减轻肿胀与疼痛；

◦ 体位护理：抬高患肢 15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀压迫导致的疼痛；

◦ 心理疏导：通过音乐疗法、放松训练缓解患者焦虑，降低疼痛感知。

（三）功能康复训练

1. 早期康复（术后 1-2 天）：

◦ 被动训练：借助 CPM 机进行膝关节被动屈伸训练，初始角度 30-40°，每日增加 5-10°，目标术后 1 周达到 90°；

◦ 主动训练：股四头肌等长收缩、踝泵运动，每日 3 次，每次 15 分钟。

1. 中期康复（术后 3-7 天）：

◦ 主动屈伸训练：指导患者坐于床边，借助健侧腿辅助患侧膝关节屈伸，逐步增加活动范围；

◦ 行走训练：术后 3-5 天借助助行器下床行走，初始每次 5-10 分钟，每日 2 次，逐步增加时长。

1. 出院前康复：

◦ 指导患者进行上下楼梯训练（“好腿先上，坏腿先下”），避免膝关节过度负重；

◦ 教会家属辅助进行关节松动术，避免关节粘连。

（四）感染预防

1. 切口护理：

◦ 保持切口敷料清洁干燥，渗血渗液多时及时更换；

◦ 每日观察切口有无红肿、发热、渗脓，监测体温（术后 3 天每日 4 次，正常后改为每日 2 次）；

◦ 遵医嘱使用抗生素 3-5 天，严格无菌操作，避免交叉感染。

1. 基础护理：

◦ 糖尿病患者控制血糖（空腹 4.4-7.0mmol/L，餐后 2 小时＜10.0mmol/L），高血糖易导致切口感染；

◦ 鼓励患者多饮水（每日 1500-2000ml），增强免疫力。

四、常见并发症预防与紧急处理（一）深静脉血栓（DVT）

1. 早期识别：单侧下肢肿胀（双侧周径差＞3cm）、皮肤温度升高、疼痛、皮肤发红；

2. 紧急处理：

◦ 立即制动，避免按压、按摩患肢，防止血栓脱落；

◦ 通知医生，完善下肢静脉超声确诊，遵医嘱调整抗凝方案（如增加剂量或更换药物）；

◦ 监测生命体征，警惕肺栓塞（突发呼吸困难、胸痛、咯血），必要时准备抢救。

（二）假体周围感染

1. 早期识别：术后持续发热（体温＞38.5℃）、切口红肿渗脓、膝关节剧痛且活动时加重、血常规白细胞升高；

2. 预防与处理：

◦ 严格无菌操作，控制基础疾病（糖尿病、肥胖）；

◦ 一旦怀疑感染，立即遵医嘱抽取关节液培养，调整抗生素（联合使用广谱抗生素），必要时行清创手术。

（三）关节僵硬 / 粘连

1. 预防：早期康复训练（术后 24 小时内启动），避免长期制动；

2. 处理：若术后 1 个月关节活动度＜90°，需加强康复训练（增加 CPM 机使用时长、关节松动术），必要时在麻醉下进行手法松解。

（四）假体松动 / 脱位

1. 预防：术后 6 个月内避免剧烈运动（跑步、跳跃）、深蹲、盘腿坐；

2. 识别与处理：出现膝关节疼痛加重、活动时弹响、行走不稳，立即停止负重，完善 X 线检查，遵医嘱制动或手术翻修。

五、全程健康教育内容（一）术前健康教育

1. 手术认知：讲解 TKA 手术原理（替换病变关节面，恢复关节功能）、手术流程、术后恢复周期（住院 7-10 天，完全康复 3-6 个月）；

2. 术前准备：

◦ 功能训练：术前 1 周开始股四头肌收缩、踝泵运动，增强肌肉力量，为术后康复奠定基础；

◦ 基础疾病管控：高血压患者控制血压＜160/100mmHg，糖尿病患者控制血糖＜7.0mmol/L；

◦ 皮肤准备：术前 1 天清洁膝关节周围皮肤，避免破损、感染。

1. 心理建设：介绍成功案例，缓解患者对手术的恐惧，强调早期康复的重要性。

（二）术后健康教育

1. 康复训练指导：

◦ 演示 CPM 机使用方法、主动 / 被动训练动作，确保患者及家属掌握；

◦ 强调 “无痛训练” 原则，疼痛 VAS 评分＞3 分时及时告知医护人员调整镇痛方案，避免因疼痛拒绝训练。

1. 体位与活动：

◦ 术后 6 小时内去枕平卧，6 小时后可半卧位，避免膝关节过度屈曲；

◦ 下床活动时借助助行器，避免患肢负重过度（术后 1 个月内部分负重，逐步过渡到完全负重）。

1. 饮食指导：

◦ 高蛋白、高维生素饮食（鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜），促进切口愈合与肌肉修复；

◦ 糖尿病患者遵循低糖、低脂饮食，高血压患者低盐饮食，控制基础疾病。

（三）出院后健康教育

1. 康复训练延续：

◦ 家庭康复：每日进行膝关节屈伸训练（每次 15 分钟，每日 3 次）、行走训练（逐步增加至每次 30 分钟，每日 2 次）；

◦ 禁忌动作：6 个月内避免深蹲、盘腿坐、跷二郎腿、剧烈运动。

1. 日常活动指导：

◦ 穿戴合适的鞋子（平底、防滑、有支撑力），避免穿高跟鞋；

◦ 上下楼梯、斜坡时扶扶手，避免膝关节过度负重；

◦ 避免长时间站立、行走（每日累计不超过 2 小时），定时休息。

1. 并发症监测：

◦ 血栓监测：观察下肢肿胀、疼痛，出现异常及时就医；

◦ 感染监测：监测体温、切口情况，若出现红肿、渗脓、发热，立即就诊；

◦ 假体监测：出现关节疼痛、活动异常，及时复查 X 线。

1. 随访与复查：

◦ 复查时间：术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年复查，评估假体位置、关节功能；

◦ 长期随访：每年复查 1 次，持续 10 年以上，监测假体松动、磨损情况；

◦ 携带资料：复查时携带既往病历、X 线片，便于医生对比。

1. 基础疾病管理：

◦ 高血压 / 糖尿病患者长期规律用药，监测血压、血糖，避免因基础疾病影响假体寿命；

◦ 戒烟戒酒，避免骨质疏松与假体周围组织损伤。