中文版康奈尔儿童谵妄量表的临床初步应用

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【重症医学研究】中文版康奈尔儿童谵妄量表的临床初步应用 2019-05-20 18:00

本文刊于：中华儿科杂志,2019,57(5): 344-349

作者： 何珊 王亚力 左泽兰

单位：重庆医科大学附属儿童医院 儿童发育疾病研究教育部重点实验室　儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地　儿科学重庆市重点实验室

摘要

目的

探讨中文版康奈尔儿童谵妄量表（CAPD）的临床应用。

方法

前瞻性观察性研究。自2017年6月至2017年12月，根据指南对CAPD原表进行汉化及跨文化调试。在重庆医科大学附属儿童医院重症医学科（PICU）进行初步临床应用，联合躁动-镇静评分，使用中文版CAPD量表对患儿进行谵妄评估，收集250例儿科重症监护室患儿的临床资料，组间比较采用χ2检验或秩和检验。采用Cronbach′s α系数、Split-half系数和组内相关系数（ICC）评价量表信度以及探索性因子分析和验证性因子分析评价量表结构效度，与金标准诊断结果进行比对，评价量表的诊断效能。

结果

61例（24.4%）患儿在PICU住院期间发生谵妄，与189例未发生谵妄的患儿在年龄（χ2=11.220，P=0.011），机械通气（χ2=6.691，P=0.010）以及PICU住院时间（Z=10.656，P=0.001）三个因素上差异有统计学意义；中文版CAPD量表评估主表8个条目区分度较高，无明显偏态分布、离散的条目；量表内部信度Cronbach′s α系数为0.819，外部信度ICC值0.835；探索性因子分析（EFA）KMO值为0.834，Bartlett球形检验差异有统计学意义（χ2=661.440，P<0.01）；验证性因子分析（CFA）构建两因子结构方程模型：χ2/自由度为1.786（χ2=33.930，P=0.019），拟合优度指数为0.967，调整的拟合优度指数为0.938，近似误差均方根为0.056，模型拟合指数良好；受试者工作特征（ROC）曲线分析示截断值为10时，曲线下面积（AUC）为0.99（95%CI：0.97~0.99），灵敏度为96.7%（95%CI：88.7~99.6），特异度为93.1%（95%CI：88.5~96.3），阳性似然比为14.0（95%CI：13.2~14.9），阴性似然比为0.035（95%CI：0.008~0.200），中文版CAPD量表具有良好的诊断效能。

结论

中文版CAPD能够有效地评估儿童谵妄的发生，可行性强，可以用于今后儿童谵妄相关临床观察研究的评估工具。

儿童谵妄是一种急性大脑机能障碍的状态，多发生在儿童重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）[1]。谵妄的发生不利于自主神经系统、内分泌系统的稳定以及原发疾病的恢复，可能导致非计划拔管、坠床、住院时间延长[2]、增加院内6个月病死率以及过多的医疗费用等不良事件的发生[3,4,5]，婴幼儿和儿童发生谵妄的易感性较高[6]。在国外不同研究中报道儿童谵妄的发生率波动在4%~47%[7,8,9,10,11,12,13]，国内尚无该类临床研究且缺少儿童谵妄的评估工具。康奈尔儿童谵妄量表（the Cornell assessment of pediatric delirium，CAPD）是由威尔康奈尔医学中心纽约长老会医院儿科精神科医生Gabrielle Silver和PICU医生Chani Traube及其团队于2012年在儿童麻醉苏醒期躁动评分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）表的基础上修订而成，包括儿童谵妄评估表和2岁及以下儿童发育行为参考标准表[14]，2016年被欧洲儿童、新生儿重症监护学会（European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care，ESPNIC）推荐使用[15]，证据等级A。重庆医科大学儿童医院开展了CAPD的汉化及临床应用研究，旨在寻找一种适合我国临床使用，能够快速、有效评估儿童谵妄的工具。

对象和方法

一、对象

前瞻性、观察性研究。采取便利抽样法，从2017年6月28日起入住重庆医科大学儿童医院PICU的患儿中选取研究对象，本研究已通过重庆医科大学儿童医院伦理委员会审查[批件号：（2017）年伦审（研）第（100）号]。纳入标准：（1）入住PICU时间≥12 h，（2）获取知情同意。排除标准：（1）眼部有疾患，（2）肌无力，（3）确诊有精神、心理疾病，（4）未获取知情同意书。样本量以灵敏度为主要标准，将预期灵敏度设为85%，1-β=0.9，儿童谵妄发生率设为20%，根据如下公式计算出样本量为245例，考虑到遗漏病例，预计收集300例。至2017年12月28日，共收集300例患儿，最终纳入250例病例，剔除50例中包括：（1）诊断组未完成评估7例，（2）两组评定时间间隔大于3 h的28例，（3）评估日内Richmond躁动-镇静评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）得分低于-3分的15例。

二、方法

（一）研究工具

1．一般资料收集表：

将可能造成儿童谵妄发生的危险因素以及人口学和临床基本资料列表，制作Access数据收集表。

2．RASS：

是评估镇静深度和质量的可靠量表，适用于重症患儿。结合CAPD使用，可以提高对危重症患儿谵妄的评估能力[16]。RASS得分从-5到+4，共分为10种程度，当得分为-4、-5，则表明患儿处于重度镇静及昏迷状态。每个评估日由一名研究人员，早晨8点对符合纳入标准的患儿统一进行RASS评估，只有当得分≥-3的患儿可以进行下一步CAPD的评估[13]。

3．中文版CAPD：

根据国际药物经济学与结果研究协会（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research，ISPOR）颁布的指南[17]，对量表进行跨文化调试，翻译过程先后加入9名人员（其中3名人员母语为英语，6名人员母语为汉语；7名人员为双语使用者；其中8名人员均为医学背景人员，1名回译人员为非医学的英语专业人员）并严格控制3名回译人员未曾见过原量表，经过多次修改，最后结合原作者建议，形成中文版CAPD量表。该量表每个条目根据患儿行为出现频次使用Likert 5级评分法记0~4分，条目1~4描述的症状、行为出现频次越少，得分越高；条目5~8描述的症状、行为出现频次越多，得分越高，总分大于9分则判定为谵妄。由评估人员每日评估，于当日下午5点完成填写。

（二）资料收集方法

2名参与量表翻译的研究人员经过学习评定标准和规范，使用中文版CAPD量表，预试验先便利抽样选择30例患儿进行双人评定，为了避免不同评定者的主观影响，之后由一人评定。诊断组由2名精神科医生根据精神障碍诊断与统计手册（the diagnostic and statistical manual，DSM）并结合PICU临床医生经验进行诊断，记录时间、结果。两组人员对于对方诊断结果并不知情，另外一名临床护士负责家属知情同意的获取，由于PICU患儿病情不稳定且常处于镇静镇痛的状态，因此7岁及以上患儿知情获取也由家属代为签署。最终由一名研究人员将结果录入并完善患儿临床基本资料数据收集表。

三、统计学处理

应用SPSS 23.0、AMOS 21.0和MedCalc统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料±s表示，非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；信度分析采用Cronbach′s α系数和Split-half系数评价量表信度和组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）评价评定者一致性信度；变异系数法对量表内容进行筛选，计算各条目与总分的相关系数，进行探索性因子分析（exploratory factor analysis，EFA）和验证性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA）评价量表结构效度。以DSM诊断结果作为金标准，评价量表的诊断效能，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析量表评估儿童谵妄的准确性，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、临床基本资料

250例患儿中男137例（54.8%），女113例（45.2%），患儿年龄分布在3 d~15岁，2岁及以下患儿187例（74.8%），中位PICU住院日时间为8 d，其他临床特征见表1。

二、中文版CAPD条目的分析与筛选

中文版CAPD量表由评估主表和参考附表两部分构成，评估主表共有8个条目，针对其进行描述性分析，统计每个条目的均数、标准差以及变异系数，条目下选项（"从不"、"极少"、"有时"、"经常"、"一直"）的频数及其构成比，结果见表2。计算各条目与量表总分相关系数依次为0.759（Q1）、0.707（Q2）、0.686（Q3）、0.654（Q4）、0.524（Q5）、0.540（Q6）、0.572（Q7）、0.722（Q8），与量表总分成正相关且相关系数均具有统计学意义（P<0.01）。

三、中文版CAPD信度

量表内在信度分析显示Cronbach′s α系数为0.819，Spearman-Brown Coefficient系数为0.838，各条目得分与量表总分相关系数为0.431~0.667；外部信度分析，通过两名量表评估人员选择相同的30例患儿分别进行评估，中间间隔时间小于30 min，结果显示评定者一致性信度ICC值0.835（95%CI：0.653~0.921）。

四、中文版CAPD结构效度

1．EFA：

KMO值为0.834，Bartlett球形检验有统计学意义（χ2=661.440，P<0.01），结果显示适合做因子分析。采用主成分法分析，经斜交旋转后得到2个公因子，特征值均>1，累计方差贡献率为62.05%。存在2个公因子，成分矩阵见表3。

2．CFA：

采用极大似然法对8个条目进行斜交分析，经修正后得到标准化两因子结构方程模型，模型拟合指数良好，χ2/自由度（Chi/DF）为1.786（χ2=33.930，P=0.019），拟合优度指数（goodness of fit index，GFI）为0.967，调整的拟合优度指数（adjusted goodness of fit index，AGFI）为0.938，近似误差均方根（root mean square error approximation，RMSEA）为0.056，规范拟合指数（normed fit index，NFI）为0.949，相对适配指数（relative fit index，RFI）为0.925，增值拟合指数（incremental fit index，IFI）为0.977，非规准适配指数（non normalized fit index，NNLI）为0.966，比较拟合指数（comparative fit index，CFI）为0.977，各条目标准化回归系数等系数见表4。

五、中文版CAPD诊断效能

研究期间金标准诊断61例住院期间发生的谵妄，发生率为24.4%，中文版CAPD诊断81例，计算可得灵敏度为100%（95%CI：92.6~100.0），特异度为88.9%（95%CI：83.3~92.8），阳性预测值为74.4%（95%CI：63.4~83.1），阴性预测值为100%（95%CI：97.2~100.0），总体一致性Kappa值为0.796（P<0.01）；将250例病例中文版CAPD得分与金标准结果进行ROC曲线分析，结果显示当截断值为10分时，ROC曲线下面积最大，为0.99（95%CI：0.97~0.99），灵敏度为96.7%（95%CI：88.7~99.6），特异度为93.1%（95%CI：88.5~96.3），阳性似然比为14.0（95%CI：13.2~14.9），阴性似然比为0.035（95%CI：0.008~0.200）。

讨论

中文版CAPD由主表（评估表）和附表（2岁及以下儿童评估参考表）两部分组成。评估主表共有8个条目，条目分析结果显示各选项的选择率均小于80%，无明显呈偏态分布的选项，变异系数均小于25%，未见明显离散。各条目与总分的相关系数均大于0.30且小于0.85，不存在多重共线。结果显示，中文版CAPD量表8个条目的区分度都相对较高，能够对儿童谵妄进行有效地鉴别，因此保留全部条目。信度是量表评价的重要指标之一，主要评价量表的一致性、精确性和稳定性，在测量过程中，评价随机误差造成的测定值的变异程度。虽然高信度并不意味高效度，但效度高一定是以信度高为前提。一般认为，Cronbach′s α系数在0.7~1.0的量表，可信度较高，本研究采取了重测信度，分半信度评价量表内部信度，结果均大于0.8，说明其具有良好的稳定性和一致性，一般要求成对的受过训练的评分者之间平均一致性达到0.90分以上，才认为评分是客观的，本次研究显示评定者一致性信度为0.835，说明该量表在不同评定者使用时，评分客观性仍有欠缺，评估人员使用前最好要通过统一化的培训。

效度主要用于评价量表的有效性、准确度和正确性，所测定值与真实值目标大小的偏差，然而目标真实值通常无法确定，因此效度的评价较为复杂，多需要与外部标准进行比较，其中结构效度是指测量结果体现出来的某种结构与测值之间的关系，一般采用因子分析。KMO检验统计量是用于比较变量间简单相关系数和偏相关系数的指标，值越接近于1，意味着变量间的相关性越强，原有变量越适合作因子分析。本结果显示KMO值为0.834，Bartlett球形检验有统计学意义（P<0.001），适合做因子分析，通过主成分法分析后经斜交旋转得到2个公因子，特征值均>1，累计方差贡献率为62.05%，从量表全部条目中提取2个公因子，分别与其他条目呈高度关联，代表了量表的基本结构。探索性因子分析得出的因子间尚存在某种潜在的联系，且不能用探索性因子分析解释，用验证性因子分析可以弥补这一缺陷，因此最好采用探索性因子分析与验证性因子分析相结合的方法来评价量表的结构效度，对EFA产生的结果进行进一步的CFA，该模型χ2/自由度<2、GFI、AGFI、NFI、RFI、IFI、NNLI、CFI均>0. 9，以上指标均提示量表模型拟合指标基本达到标准，说明结构效度较为稳定，不需要进行进一步的修正。ROC分析结果显示截断值为10分时，中文版CAPD诊断效能最佳，与原量表标准一致。

金标准DSM诊断儿童谵妄过程复杂、耗时长，且需要专业的精神科医生，而中文版CAPD简短易懂，指导清楚，临床操作性强，护理人员填写仅需2~3 min。本次研究结果显示儿童谵妄在PICU的发生率为24.4%，2017年国外一项25所PICU大样本的研究表明儿童谵妄发生率为25%。年龄小于2岁、机械通气、使用血管加压药物及抗惊厥药物的患儿更易发生谵妄，同时身体约束、使用麻醉、镇静以及类固醇药物的患儿谵妄发生风险更高[18]。识别危险因素，早期进行干预有助于降低儿童谵妄的发生率。本次调查显示发生谵妄的患儿组在年龄（P=0.011），机械通气（P=0.010）以及PICU住院时间（P=0.001）三个指标上与未发生谵妄的患儿组的差异有统计学意义。由于儿童谵妄药物治疗证据目前尚不充足，虽然有文献报道减少阿片类、苯二氮类的镇痛、镇静药物，使用右美托咪啶替代，可以减少谵妄发生的风险[19,20]。但是右美托咪啶在患儿中使用的剂量、时间存在一定限制[21]；使用抗精神病药物，尤其是非典型性抗精神病药物[22,23,24]，在成人及部分儿童病例的回顾性文献中提及有效，不过该类药物说明并不包括用于儿童谵妄的治疗[25]，在婴儿、有先天性心脏病的儿童中的安全性更不确定，本研究纳入病例中显示循环系统疾病以及各类型先天性心脏病手术的患儿在谵妄发生组和未发生组比例最多，分别是34.4%（21/61），30.2%（57/189）。CAPD量表的临床应用，不仅可以为儿童谵妄领域的临床研究和应用提供一个有效、快速的评估工具，还可以帮助筛查儿童谵妄的高风险人群，早期进行干预，降低PICU儿童谵妄的发生率。

综上，儿童谵妄的评估与诊断需要广大医护人员的重视；本研究显示中文版CAPD的各项指标符合量表心理测量学的要求，可用于我国儿童谵妄的诊断，且该量表具有较好的可行性。由于中文版CAPD是在国内进行初步的修订和使用，因此接下来还需要通过更广泛的应用进一步完善。

参考文献（略