病人虚弱程度评估与手术预后影响的挑战性

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      病人虚弱似乎之前没有这个诊断，现在国际有了病人虚弱的诊疗指南，

      根据这个我们设计了《老年患者围手术期虚弱的评估与多学科合作干预》

     下面是申报表内容，供需要的护理人士参考！

     撰稿人护理之声李冰

    人口老龄化导致需要手术的老年人比例增加，并且由于这些患者相关的术后并发症和死亡率增加，因此对这些患者进行手术前的干预显得更加重要[1]。接受外科手术的老年人患者除了应考虑手术的适应症和护理计划，还经常伴有合并症和功能状态受损。具体包括体质虚弱的老年患者可能面临手术结果的不佳风险[2]。虚弱被定义为个体体能缺陷的积累，导致无法承受压力，而对于外科医生充分了解手术治疗对弱势患者的利弊影响具有挑战性，因此可靠的术前临床评估对于风险的分层和协助决策至关重要[3]。改善老年人或体弱手术患者的护理尤为重要。

一、 准确评估虚弱的老年人患者价值；有助于识别和解决可能改善结果的脆弱性，改变这些患者质量的四个主要新兴类别包括使用预康复、与老年病学家或具有老年人病学专业知识的从业者合作提供多学科护理[4-5]。采用旨在减轻手术期间和手术后压力的计划和技术，以及基于评估距离目标实现的结果。理想的围手术期护理应涵盖每个类别的各个方面。根据弗里德研究对虚弱的客观评估包括：步行速度慢、握力受损、自我报告的活动水平下降、意外体重减轻或倦怠。

二、 老年人虚弱程度评估与手术预后相关性；美国结肠直肠外科医生协会临床实践指南，基于高质量证据的强烈推荐；之前实际年龄一直是评估各种治疗耐受性和结果的使用最广泛的变量之一，65岁常备定义为老年患者的临界点，然而，随着预期寿命随着实践的推移而增加，使用了70岁和75岁的老年参考点。年龄作为评估依据有很大局限性，目前的研究认为年龄不应是做出治疗决定的唯一决定因素。而应考虑患者健康状况和虚弱程度，而不是依赖年龄[6-7]。应用各种虚弱测量工作，将虚弱与不良术后结果联系起来结果非常一致，一项对1019名接受各类肿瘤手术患者的结果，评估内容包括生活能力及疲劳倦怠与总体并发症有显著相关性。

三、 门诊环境中虚弱筛查可识别脆弱和虚弱的老年人；虚弱筛查主要考虑患者的活动能力、功能活动、认知功能、合并症和营养状况，门诊医生在门诊环境中及时了解患者虚弱状况，在预测术后并发症方面与CGA一样有效。研究表明老年患者在手术前6个月内跌倒超过1次与较高的术后并发症发生率相关。与住院时间延长、重症监护、抢救失败增加有关。

四、 体弱老年人的治疗计划应与患者护理目标保持一致；随着老年人痴呆症的增长，70岁到90岁的国际研究为5-24-40%, 而轻度认知障碍与痴呆症的区别在于并不严重的到干扰独立功能，美国老年人学会和外科学会建议术前常规应用认知评估工具评估认知功能，重要原因是可预测患者和护理人员并为术后谵妄的可能性做好准备。术前轻度认知障碍是是术后谵妄的最强预测因子之一[8]。对于发现有认知障碍的患者，可在老年科医生和/或精神科医生参与实施降低谵妄风险的干预措施。包括对工作人员和周围环境的定位、睡眠卫生、早期活动以及优化视力和听力。以及术后回家后的家庭护理的密切监视。

五、 体弱老年人术前多模式优化训练；康复训练是最终多学科、多方面的干预，以预防或最大限度地减少与手术相关的功能衰退并改善围手术期的结果。多模式康复训练包括：运动训练、营养和治疗、减少焦虑策略、优化合并症、戒烟和戒酒。大多数康复训练的时间在4—6周。锻炼计划是康复的主要支柱，可以用在家、门诊设施或住院病房进行，可包括步行、功能活动、平衡锻炼、以及阻力和力量训练，康复还应包括改善食欲、促进血糖正常、心理干预，以减少围手术期炎症发应，为合成代谢提供足够的蛋白质以维持瘦体重[9]。

六、 基于中等质量的证据的强烈推荐-以患者为重心的术后功能结果；老年人围手术后结果衡量的几个指标[10]；住院时间、发病率、死亡率、总生存期、无病生存期、以及首次排期时间或首次服药时间，而这些均可能与体弱的老年人的相关性。研究显示护理对患者出现严重或恶化症状时，跟踪并保提醒医生，干预组与常规护理朱有统计学意义。

参考文献：

[1] Chong E, Ho E, Baldevarona-Llego J, et al. Fraily in hospital-ized older aduls: comparing diferent frailty measures inpredicting short- and long-tem patient outomes. J Am Med Dir .Assoc, 2018, 19(5): 450-457.

[2]  Kulason K, Nouchi R，Hoshikawa Y，et al. Indication of cognitive change and associated risk factor after thoracic sugery in the elderly: apilot study. Front Aging Neurosci, 2017,9: 396.

[3] 孙玉佳，刘斯,高雨松,等.60岁及以上患者急诊手术术后高危并发症的风险评估[J].中华急诊医学杂志, 2019, 28 (8):1037- 1041.

[4] 张丽,黎春华,瓮长水. 老年人虚弱状态评估及其在康复医学中的应用价值.中国康复理论与实践,2012.18:601-604.

[5] Gani F, Cerullo M, Amini N, et al. Failty as a risk predictor of morbidity and mortality following liver surgery[J].J G astrointest Surg ,2017 ,21(5):822- 830.

[6] 张永生,魏立,吕全江,等.老年衰弱模型的初步应用.西南国防医药,2011.21 :232-233.

[7] 奚兴,郭桂芳,孙静. 中文版Tilburg衰弱评估量表的信效度研究.护理学报,2013,20:1-4.

[8] Turner G ,Clegg A, British Geriatrics Society,et al. Best prac-tice guidelines for the management of frailty:a British Geriat-rics Society ,Age UK and Royal College of General Practition-ers report. Ageing.2014,43:744-747.

[9] Andjo Caralho AC, Tavares Mendes ML, da Silva Reis MC, et al. Telomere length and frailty in older aduls-a systematie review and meta-analysis. Ageing Res Rev, 2019, 54: 100914.

[10]  Cunha A. Veronese N, de Melo BorgesS, et al. Frailty a a pre-dictor of adverse outomes in hospitalized older adults: a system-atic review and meta-analysis. Ageing Res Rev, 2019,56: 100960.

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