老年人整合照护模式指南解读及启示

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本文来源：中华老年医学杂志, 2021,40(2) : 142-146.

老年人整合照护模式指南解读及启示[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]曹文婷 等 [url=]中华医学期刊网[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]2021-07-16 16:30

世界卫生组织(WHO)在《关于老龄化和健康全球报告》中将健康老龄化定义为"发展和维护老年人健康生活所需的功能发挥的过程"，这种功能的发挥取决于个人的内在能力(包括社会心理能力在内的个体能动用的全部身体机能和脑力能力的组合)、个人生活的环境(包括家庭、社区和社会)以及这两方面的相互作用。目前，在我国医疗体系中，老年人内在能力下降的早期标志如步行速度或肌肉力量的下降，常不能被识别、治疗或监测。老年人的衰弱、尿失禁、认知能力下降等多病共存的复杂健康问题也不能从某单一临床科室寻求到帮助，现有的基层社区卫生服务系统尚缺乏预防和处理老年人问题(如衰弱、尿失禁、听力视力下降、行走困难)的方案。WHO提出支持全民健康老龄化的关键是建立以社区医疗服务体系为依托的老年人整合照护模式(integrated care for older people，ICOPE)，该模式可以早期发现、干预以及逆转或延迟老年人内在能力的下降，促进老年人内在能力与环境相互适应，使老年人的功能发挥处于最佳状态。本文就WHO针对社区老年人ICOPE指南进行翻译和解读，提出若干建议，为政策制定者和社区医疗工作者提供参考。

一、ICOPE的概念

WHO在2017年提出基于社区医疗服务系统的综合照护指南，在2019年进一步补充提出基于初级保健系统以人为中心的评估和照护路径实施手册。ICOPE具体是以证据为基础，指导社区医疗服务人员以老年人为中心，通过综合评估监测老年人的内在能力，设定护理目标，制定护理计划，采取干预措施预防和减缓老年人内在能力的下降，同时为照顾者提供支持的一种服务模式。该种模式的要点在于不同的服务提供方如医疗机构、社会照护机构、家庭照护者等需要共享同一份老年人的综合评估和照护计划，采纳共同的照护和治疗目标，相互合作，以一种协调的方式为老年人提供照护。

二、ICOPE指南的内容框架

WHO 2017年提出的ICOPE指南包含3大模块，共计13项建议，见表1。

表1 ICOPE指南13项推荐意见

(一)模块1：老年人6项内在能力下降的筛查和干预

1．活动能力下降：

WHO的一项对54个国家关于活动能力的回顾性数据分析结果显示，65岁及以上的人群中，39%的人存在活动障碍，对于早期活动能力下降的老年人，可采取适当的运动干预措施，阻止或减缓其进展。指南中指出在进行多模式锻炼时应考虑增加蛋白质和营养物质的摄入，尤其是对于肌少症的老年人能够提高运动锻炼的效果。对于活动能力严重下降的老年人，建议以椅子和床上训练作为起点。WHO另一项关于60岁及以上老年人活动指南中推荐老年人每周应进行至少150 min中等强度的有氧运动，或至少75 min的高强度有氧运动。行动不便的老年人每周应进行3 d或3 d以上的体育活动，以增强平衡和防止跌倒。以往不运动的老年人应该从少量的体力活动开始，逐渐增加持续时间、频率和强度。

2．营养不良：

衰老伴随的感觉障碍(如味觉、嗅觉减退)、口腔问题、孤独抑郁等会增加老年人营养不良的风险，蛋白质摄入不足的老年人患肌少症、骨质疏松和免疫功能受损的风险更高。指南中推荐的口服补充营养是指由经过培训的卫生保健专业人员根据老年人需要提供额外的优质蛋白、热量和足够数量的维生素和矿物质。对于独居或孤僻的老年人，推荐家庭聚餐或社交聚餐增加其营养摄入量。

3．视力下降：

老年人视力障碍会严重增加个人和社会负担，最常见的原因包括老视眼、白内障、青光眼、糖尿病视网膜病变和老年性黄斑变性，其中白内障可以通过手术完全治愈，极大改善老年人的生活质量，这也是我国推行免费白内障手术的原因。指南建议老年人应在初级保健机构接受视力损害筛查，必要时协助转诊提供综合的眼科照护。

4．听力下降：

听力障碍会影响交流，导致老年人社交孤立、焦虑、抑郁和认知障碍，然而在老年人群中，往往忽视了听力的筛查和治疗。指南建议应提高公众听力筛查意识，并通过听力学检查、耳镜检查和耳语测试进行听力筛查，对存在听力障碍的老年人推荐使用助听器，调整对听力有损害的药物，同时可以采用减少背景噪音和使用简单的交流技巧如清晰地说话等方式与老年人沟通。

5．认知能力下降：

轻度认知障碍会增加老年人患痴呆的风险，现有的证据表明，轻度认知障碍的发病年龄平均每推迟4年，痴呆的患病率就会降低一半。认知刺激是预防和逆转认知能力下降、预防功能性残疾的关键策略。认知刺激在高收入国家通常由心理治疗师进行干预，然而非专业人员通过培训和学习也可成为干预者。指南中鼓励家庭成员和照护者定期向老年人提供定向力信息(如日期、时间、天气、人名等)，以帮助老年人保持时间和地点定向力。照护者可以利用报纸、电视节目、家庭相册来促进交流，引导关注时事，激发记忆，使老年人能够分享和珍视他们的经历。

6．抑郁：

抑郁为老年人群中最为常见的一种负性情绪，是导致老年人晚年生活情感痛苦的最常见原因，并显著降低老年人的生活质量。抑郁通常发生在身体残疾、认知障碍、社会经济地位较低的人群中。指南建议由对老年人精神卫生保健有良好了解的卫生保健专业人员提供简短的、有组织的心理干预。

(二)模块2：尿失禁和跌倒风险的筛查和干预

1．尿失禁：

尿失禁即膀胱内的尿不能控制而自行流出。尿失禁影响了全世界大约三分之一的老年人，尿失禁与压疮、败血症、肾衰竭、尿路感染和死亡率增加有关。尿失禁也会带来包括自尊的丧失、社交和性活动的限制以及抑郁等社会心理影响。指南建议应当对尿失禁相关因素进行全面评估，评估内容包括心血管、腹部和神经系统，以及活动能力和认知能力。指南推荐尿失禁患者可以采用膀胱训练及盆底肌训练，膀胱训练一般持续6周，包括老年人严格遵守上厕所的时间表，开始是每2 h上一次厕所，但两次之间的时间应该逐渐增加，以改善膀胱控制。盆底肌训练可以通过加强尿道周边肌肉、提高尿道闭合度来有效控制尿液泄漏，频率每周2~3次，每次3组，每组10次。

2．跌倒风险：

研究报道，65岁及以上的老年人每年都会跌倒，其中一部分人跌倒超过1次，跌倒是老年人住院治疗和受伤相关死亡的主要原因。意外跌倒是由外在和内在因素共同作用的结果，外部因素包括环境危害，如松散的地毯、杂物、照明不良和不舒服、软塌塌的拖鞋，内在因素主要是器官系统的异常，如感觉、肌肉骨骼和中枢神经系统等。指南推荐如果老年人因跌倒而求医，或报告过去1年经常跌倒，或步态和/或平衡出现异常，应进行全面的风险评估；综合评估内容应包括跌倒史、步态、平衡、灵活性和肌肉无力、骨质疏松风险、跌倒恐惧、视力障碍、认知障碍、神经系统检查、尿失禁、居住环境、心血管检查和药物审查，尤其是减少精神药物治疗，鼓励老年人减少使用安眠药包括含有苯海拉明或其他镇静抗组胺药的非处方药物、苯二氮卓类药物和抗抑郁药物。指南强调老年人应进行平衡、力量、灵活性和功能训练，同时对老年人住所进行适老化改造，消除跌倒的环境隐患。

(三)模块3：为照护者提供支持以及减压

据估计，全世界有3.49亿人需要照料，其中5%(1 800万)是15岁以下的儿童、29%(1.01亿)是60岁及以上的老年人。当个人的功能下降到一定程度，无法承担日常生活所需的基本任务，就会产生护理依赖。在大多数国家，这种照顾是由非正式的照顾者提供，如配偶、成年子女或其他亲戚或朋友；在许多低收入和中等收入国家，缺少正规的长期照护制度，照护的消极影响对照护者的身体、情感和经济地位产生了深刻的影响，面临较大的心理和抑郁风险。指南推荐对照护人员的需求进行评估，并提供心理干预、照护技能培训或帮助申请救助支持等，如提供家庭暂托服务，让家庭照护者短暂休息或进行其他活动，间歇性缓解照护压力。

三、ICOPE的实施步骤

基于社区医疗卫生服务体系的综合照护实施通常包含5个步骤：第1步，筛查：在社区中通过ICOPE筛查工具对内在能力下降的老年人进行初步筛查，ICOPE筛查工具包括9个简单的问题对老年人的认知能力、活动能力、营养、视力、听力、抑郁症进行筛查；第2步，综合评估：对老年人的病史记录、体格检查、老年人所处的环境、价值观、优先事项和对其健康及其管理过程的偏好、潜在的慢病、多重用药以及照护的需求等进行全面分析，其中一些诊断可能需要转诊至二、三级医院才能确诊；第3步，制定以老年人为中心的照护目标及照护计划：照护计划要基于导致老年人内在能力下降共同的生理及行为因素而综合考量，通过一种综合的干预方法，同时改善多种内在能力下降的表现，如强化力量训练是预防活动能力丧失的关键干预措施；同时，力量训练可以间接地保护大脑免受抑郁和认知能力下降的影响，并有助于防止跌倒；营养可以加强锻炼效果的同时增强肌肉的质量和力量；第4步，确保强有力的转诊途径和对照护计划的监测：对老年人进行定期和持续的随访，并纳入不同级别的护理，这种方法有助于及早发现并发症或功能状态的变化，从而防止不必要的紧急情况；第5步，支持照顾者及鼓励社区积极参与照顾老年人：残疾和生活依赖者的照护者经常被孤立，心理压力和抑郁风险较高，ICOPE推荐应当帮助照顾者了解老年人的健康状况，学习照护老年人的实用技能，同时要帮助照护者获取社区相关照护老年人的资源。

四、我国老年人

综合照护服务现状

我国的卫生系统较多侧重于应对偶发短暂医疗问题，大多数社区卫生保健人员缺乏识别和管理老年人早期内在能力下降的知识和技能，老年人身体机能退化、衰退至较为严重状态才去就医，极大地增加了医疗支出成本。我国目前以"9073"养老模式最为常见，同时随着大数据、云计算、人工智能等先进技术与目前的养老服务模式融合，形成了智慧养老、互联网＋养老、医养结合养老等新型养老模式。然而众多养老模式中，对于老年人内在能力下降的筛查、综合评估、围绕老年人需求的综合干预以及对照护者的支持尚未形成统一的规范，表现为碎片化的干预和管理。如何在卫生医疗和养老服务资源有限的情况下，为老年人提供最优的综合照护，让老年人在居家、社区、养老机构、专业医疗机构间自由流转，促进老年人内在能力的提升或减缓其下降是一个亟待解决的问题。

五、ICOPE对我国的借鉴与启发

1．普及筛查意识，积极探索适合我国社区居民的ICOPE评估工具：

ICOPE指南建议运用ICOPE筛查工具对60岁及以上老年人的内在能力进行初步筛查，从而动态监测老年人内在能力的变化。目前国际上常用的综合快速筛查工具有简明老年人综合评估(aCGA)、衰弱老年人筛查(VES-13)、老年评估8项(G-8)、快速老年评估(RGA)。国内有兰州大学李苗苗设计的快速筛查指标体系，但条目数较多，也需要进一步进行信效度检验。《中国老年综合评估技术应用专家共识》中建议由经过培训具备老年综合评估技术开展资质的专职人员或老年多学科团队成员(包括但不限于医护人员，可以是专职照护人员、社会工作者、志愿者、评估工作相关从业人员)开展综合评估，老年综合评估技术涉及17项内容，包括一般情况、视力、听力、口腔问题、躯体功能、营养状态、精神和心理状态社会支持、居家环境、共病和多重用药等内容。未来随着信息化技术的发展，可以考虑运用手机、语音对答等方式进行初筛。

2．根据内在能力下降程度不同，干预重点应针对性调整：

ICOPE指南中根据老年人的内在能力评估结果，将老年人划分为3类：第1类：内在能力好而稳定的人群，针对该类人群重点在预防疾病和相关危险因素，早期发现和管理慢性非传染性疾病，帮助建立健康行为，维护促进健康；第2类：内在能力下降的人群，对于该类人群目标是通过早期针对性干预来延迟、减缓甚至部分扭转内在能力下降的趋势，如对于高血压、糖尿病患者，应当进行干预，预防出现脑血管意外、糖尿病足等并发症；第3类：对于能力严重丧失的老年人，目标一是优化疾病变化轨迹，改善预后；目标二是提供社会护理服务来弥补内在能力的不足，临床干预应继续侧重于恢复和维持能力，包括疾病管理、康复、姑息性干预和临终关怀，如康复服务可以帮助预防永久性的功能性残疾和护理依赖，并可以减少可避免的住院和延迟出院。针对老年人综合评估的结果，服务提供方应当共享评估结果，鼓励老年人主动参与医疗和护理决策，理解尊重他们的需求、价值观、偏好和优先级，维系老年人与各服务提供者的关系，最终实现预期目标。

3．持续推进建设强大、高效的社区卫生保健系统，确保老年人需求得到统筹管理：

ICOPE的理念在于建立以满足老年人需求为中心的照护，其核心是强大且高效的社区卫生保健系统，该系统中作为核心角色的是强有力的个案管理人员，以支持多学科团队组建、信息共享、筛查、护理计划和干预措施的设计、医疗服务及社会服务的协调和监测，该模式跨越了医疗和社会照护的多个领域。ICOPE依赖于家庭和社区参与以及全面综合的转诊系统，如在老年人需要特殊治疗和护理时，社区医疗卫生体系需与二级、三级医院明确转诊标准和转诊途径，必要时联系照护服务，并对医疗及照护服务进行质量监管。2019年4月国家卫生健康委员会发布《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》，要求大力推进家庭医生签约服务，家庭医生是满足居民所需的全面、连续、及时和个性化医疗保健服务的关键核心人物，建立健康档案、筛查和动态监测老年人内在能力的变化是预防疾病、减少老年人功能损害、控制医疗成本的有效环节。针对我国目前国情，尽管在推行家庭医生签约服务过程中存在家庭医生数量不足、服务水平有限、人员成本高等问题，但其作为最了解老年人内在能力变化及需求的卫生服务人员，在多成员合作的团队中居于核心位置，是分级转诊、多渠道贯通的关键人物，应当重视对该人群的培养。

本文编辑：石婧