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标题: 病区护理常用记录台账格式！ [打印本页]

作者: yidumazui 时间: 2011-12-13 21:04
标题: 病区护理常用记录台账格式！
本帖最后由 yidumazui 于 2011-12-13 09:06 PM 编辑

病区护理常用记录台账格式！希望对大家有帮助！
2011年病区护理台帐记录要求
一、工作会议记录本
科务会
格式：
时间、地点、主持人、参加对象（中层干部 / 护士长 / 全科护理人员）、内容
二、护理查房记录本（个案、危重病人、教育查房）
要求1：个案、危重病人查房每月一次、护理教育查房每季度一次
时间：2009-9-16
地点：XXX会议室
主持人：XXX护士长
主讲人：XXX护士
参加对象：XXX,XX,
查房对象：X区X床，姓名，住院号，诊断
内容：
1、护理查体
2、护士（实习护士）汇报相关疾病的病理生理
3、高年资护士（医生）讲解治疗护理新进展
4、病情介绍提出护理问题
5、列出护理措施
6、给予效果评价
7、集体讨论（至少3—5人）
8、护士长总结
9、未参加人员签名
要求2：护士长每日查房记录本
内容：
1、每日新病人、出院病人、危重病人、特殊病人、手术前、后病人查房；
2、危重病人查房一周一次，解决主要的护理问题，记录在备注栏上。

三、业务学习记录本（全院、大科、病区业务学习）
要求：病区有年度业务学习计划，每周一次。
建立目录表（包括序号、日期，内容主讲者、参加人数）
格式：
时间：
参加者：签名
主讲者：
内容：
四、物品登记本
要求：每班接班清点记录
格式：按表格
五、药品登记本
要求：
1、一般药品每班清点并签名。
2、治疗室急救药品每班清点并签名；
3、剧、麻药品每班清点并签名；
4、护士长对各种药品每月清点一次并签名。
5、建立动态使用记录本并有签名。
格式：按表格记录

抢救车急救药品、器械登记本（分开记录）。
要求：每班交班清点记录签名，每周专管护士检查签名，每月护士长检查并签名。（全用蓝笔）。
格式：按表格
抢救器械包括：开口器、重危病人记录单、血压计、听诊器、电筒、剪刀
输血器、输液器、注射器、输液盘（棉签、砂轮、输液贴、安尔碘、压脉带等）、手套、纱布、吸痰管、压舌板、拉舌钳、吸氧管、吸氧装置、开口器、插线板、塑料桶、吸引装置（吸引管）、简易呼吸器。
备注：精神类、麻醉药品单独登记与动态使用登记本一并锁定在抽屉里。
六、护理差错、缺陷（事故）记录本(放置护理不良事件登记报告表)
1、已发生了不良事件的记录要求：发生在病人身上的24小时内上报）。
2、格式：按表格记录
3、讨论内容记录格式：
时间：2009-9-15，17：00
地点：XXX会议室
主持人：XXX护士长
参加对象：XXX、XX………
内容：
①记录差错发生经过。
②病区分析、处理意见及整改、防范措施。
③填写不良事件登记报告表一式两份。一份上交护理部，一份留在本病区。
备注：本月未发生护理不良事件，但仍需对科室存在的隐患及缺陷每月分析讨论记录一次并制定整改措施。目的提高整个护理队伍的防患意识，减少护理差错及缺陷。
七、输液（血）反应登记本
要求：发生输液（血）反应，将反应情况与处理经过记录齐全，及时上报护理部，
格式：按表格记录（如无零记录）
八、护理质量考核手册（护士长及QC小组）
【护长护理质量考核记录】
时间：2009-9-15，17：00
地点：XXX会议室
主持人：XXX护士长
参加对象：XXX、XX………
内容：本月我科共收住病人------人次，护理------位病人出院，护理危重病人-------人次。无护理差错、事故发生。
上月效果总评价：上月检查发现的问题已落实并整改到位。（或问题三未落实已列为本月检查的重点问题，其他问题已落实并整改到位）。
本月存在问题
（1）基础护理方面：床头柜放置物品太多，危重病人床铺欠整洁平整，三短六洁不到位、不细致，管道缺标识，引流袋缺有效期。
分析讨论：护士宣教力度不够，重危病人巡回力度不够，护理工作不细致，管道护理规范意识不强。
改进措施：
1、提高晨、晚间护理质量，加强病房物品规范放置的宣教工作。
2、危重病人要做到每1小时巡视一次，各项措施落实到位，确保床铺皮肤清洁干燥。
3、“三短六洁”除入院时认真执行外，每周一检查并督促病人修剪。
4、明确管道护理规范。
效果评价：病房环境整洁度明显提高，病人在护士指导下配合做好“三短六洁”工作，管道护理规范。
（2）XXX方面

未参加人员（已阅者）签名：

【单元护理质量管理小组活动记录】
时间：2009-9-15，17：00
地点：XXX会议室
主持人：质控组长
参加对象：XXX、XX……
记录者：
内容：
效果总评价：上次检查发现的问题已落实并整改到位。（或问题三未落实到位已列为本次检查的重点问题，其他问题已落实并整改到位）。
本次检查存在问题:
（1）基础护理方面：床头柜放置物品太多，危重病人床铺欠整洁平整，三短六洁不到位、不细致，管道缺标识，引流袋缺有效期。
分析讨论：护士宣教力度不够，重危病人巡回力度不够，护理工作不细致，管道护理规范意识不强。
改进措施：
1、提高晨、晚间护理质量，加强病房物品规范放置的宣教工作。
2、危重病人要做到每1小时巡视一次，各项措施落实到位，确保床铺皮肤清洁干燥。
3、“三短六洁”除入院时认真执行外，每周一检查并督促病人修剪。
4、明确管道护理规范。
效果评价：病房环境整洁度明显提高，病人在护士指导下配合做好“三短六洁”工作，管道护理规范。
（2）XXX方面

未参加人员（已阅者）签名
九、疑难（死亡）病例讨论记录本
要求：发现疑难（死亡）病例及时进行讨论记录。（一个月内不能少于一次）。
时间：2010-09-11
地点：XXX会议室
主持人：XXX护士长
参加对象：XXX,XX,
讨论对象：X区X床，姓名，住院号，诊断
讨论内容：包括发病经过，处理措施、结果及个人建议。
十、空气消毒登记本
要求：
1、注明换灯管时间。（红笔）
2、每月小结一次使用时间及累计使用时间，超过使用时间须每月监测一次。（红笔）
3、每周保养一次，每半年测强度一次，同时将指示卡贴在登记本上，并在指示卡上注明测试日期、强度、测试者姓名。（专页粘贴）
4、治疗室、换药室、抢救室每天消毒1小时，特殊病室每天消毒30分钟
，及时记录。
5、空气、手、物品等细菌培养结果，按时间先后粘贴在登记本上。（专页粘贴）

附：工休座谈会（病员服务中心）
1、要求：临床科室每月召开一次。
2、格式：
①时间：年、月、日、时；
② 地点：详细地点；
③参加人员：具体到每个病人要写住院号及姓名、如是家属要写清楚是某病人（住院号及姓名）的家属；医生、护士、清洁工、配餐员姓名；
④召集人：必须是各病区主任或护士长；
⑤记录者签名：
3、内容：①简单的规章制度；②健康宣教；③征求意见：要写清楚是某个与会人员的讲话；④整改措施：要用红笔书写，并写清整改日期。

医疗、服务质量缺陷记录本
要求：  医疗、服务质量缺陷记录
1、反映问题日期：****年**月
2、讨论日期：****年**月**日
3、反馈部门：（党办或病员服务中心）
4、主要内容：（反映问题内容）
5、与会人员签名*** *** *** ***  ***
6、记录者：
7、讨论、整改意见：（摘要）

作者: 天使羽翼 时间: 2011-12-13 21:52
回复 yidumazui 的帖子

很好，与我们医院差不多。楼主是个有心人！谢谢楼主整理分享！

作者: mqq@314 时间: 2011-12-13 23:11
整理的挺详细,跟我们医院要求的差不多,学习了

作者: 君子兰 时间: 2011-12-13 23:24
学习了，感谢老师。

作者: 小米 时间: 2011-12-13 23:43
老师你好！学习了谢谢！

作者: 月满西楼 时间: 2011-12-14 08:45
学习了，谢谢了

作者: 漂流草 时间: 2011-12-14 10:29
很实用，谢谢了

作者: 花开的声音 时间: 2011-12-14 10:41
学习了，感谢老师。

作者: 2399681333 时间: 2011-12-14 15:41
学习，谢谢

作者: 成功之路 时间: 2011-12-14 18:26
不错，辛苦！谢谢!

作者: 576371097 时间: 2011-12-14 19:47
学习了，感谢老师。

作者: 351169150 时间: 2011-12-14 20:09
回复 yidumazui 的帖子

学习了谢谢

作者: 风清扬 时间: 2011-12-14 21:46
谢谢老师：学习了。

作者: yangmin 时间: 2011-12-14 21:46
学习了，谢谢老师。

作者: 风清扬 时间: 2011-12-14 21:48
感谢老师的辛苦付出。

作者: 云南美好 时间: 2011-12-15 08:17
非常好的资料哦，谢谢楼主

作者: 冬天雪莲 时间: 2011-12-15 08:21
老师很用心呀佩服

作者: 茶山 时间: 2011-12-15 22:36
不错，很实用，很好！

作者: liuhelingxqs 时间: 2011-12-16 21:27

学习，谢谢

作者: 黄海芳 时间: 2012-5-2 10:22
谢谢楼主整理分享！

作者: 海毓凝紫 时间: 2012-5-15 20:50
太好了，我们医院正在迎接复审，资料很值得学习，谢谢老师

作者: 水纹 时间: 2012-6-1 15:52
学习了，谢谢了

作者: LIUWEIJIZHEN 时间: 2012-6-1 22:36
学习，谢谢

作者: 睡蝉 时间: 2012-6-3 22:24
在学习中,不错的贴子

作者: 宁静致远 时间: 2012-6-10 21:46
学习收益了，谢谢无私奉献

作者: 天使卯兔 时间: 2012-6-19 15:45
谢谢老师分享！

作者: 庆九儿 时间: 2012-7-4 08:42
谢谢老师，学习啦！

作者: cxy 时间: 2012-7-25 20:34
老师辛苦了，学习了谢谢

作者: 天涯海角 时间: 2012-7-28 20:40
很实用，谢谢老师！

作者: 又见梨花 时间: 2012-7-31 19:10
学习了，感谢老师

作者: kfpdq 时间: 2012-8-12 16:13
谢谢老师的总结分享，辛苦啦！

作者: 岚儿1968 时间: 2013-6-1 10:51
回复 yidumazui 的帖子

很实用，谢谢老师分享。

作者: LIUWEIJIZHEN 时间: 2013-6-14 23:24
学习了，感谢老师。

作者: 果子 时间: 2013-7-11 23:03
学习了，老师辛苦了！

作者: 茶山 时间: 2013-7-20 14:34
不错，辛苦了，我们现在不用本，全用电子版。模式和内容差不多。

作者: 刘敏杰 时间: 2013-8-3 09:57
很好，学习了。

作者: 898088865 时间: 2015-8-12 22:22
很好！谢谢了

作者: 兔子 时间: 2015-8-14 16:16
下载学习，谢谢老师分享！

作者: 898088865 时间: 2015-8-27 21:28
学习了，感谢老师。

作者: 898088865 时间: 2015-8-30 18:13
学习了，感谢老师。

作者: 天空没有翅膀 时间: 2016-5-11 22:23
谢谢楼主整理分享！

作者: 天空没有翅膀 时间: 2016-6-27 18:51
学习了，学习老师的分享

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