课程介绍，医患沟通介绍
大家好！首先感谢某某院长给我这么一个机会和大家探讨医患沟通的话题，感谢医务科主任和各临床科室主任的精心组织和安排，并感谢在座的各位牺牲休息时间来听我的讲座！
国际上对执业医师既要求掌握医学专业知识与技能，还需要具备“非医学执业技能”。医护人员由于其行业的特殊性，其职业素养更为社会所关注，国际上不承认我国医生的行医资格，不是因为我们的医生专业不精，很大程度上是因为我们的医生没有经过非医学执业技能的系统培训。在国外要想成为一名执业医师，非医学执业技能培养是其必修课程之一。一个医生的专业精深，并不代表其具备正确科学的价值观、职业化的服务态度、良好的沟通能力、医疗工作的管理能力以及医疗团队的合作精神和心理适应能力。这些能力的强弱，不仅关系到医生个人发展，更关系到患者的治疗效果以及医院的经营和发展。针对目前我国现行的医生培养体制大多都专注于医学知识与专业技术的培养，对医学专业之外的人文医学执业能力却普遍重视不够的现状，中国医师协会经过两年的市场调研、专家研讨，联合美国人力资源组织及华盛顿医学院的专家学者组织开发了我国首部适合国内医师使用的“医师非医学执业技能”系列课程。“医患沟通”是其中的一部分。医患沟通的课程分五个模块，第一个模块是医患沟通的基础和医德、职业化的介绍，第二个模块是如何与患者及家属建立和谐的医患关系，第三个模块是病史采集，在病史采集的过程中如何关注病人的心理感受，而让患者愿意给你说出病史，第四个模块是诊断清楚后如何给患者解释发病的原因、回答患者的疑问，并制定双方同意的治疗方案，第五个模块是如何向病人告知坏消息。
下面我们先看一下今天的学习目标，在课程结束后，大家将能够在与患者及其家属打交道时使用积极有效的沟通技能，了解作为医患沟通基础的医德/职业化原则并能在医学决策中应用这些原则，通过有效的沟通，提高患者对医务人员的满意度。我们的教学方法是互动式的，有什么问题大家可以打断我的讲话。有效的教学方法必须强调同样的元素：知识和技能的掌握。学习知识的最好方法就是通过几个模块的学习，而技能的掌握需要通过反复练习和反馈。《论语》中有句话说：“学而时习之，不亦乐乎？” 意思是说，学习并做到时时、处处、事事认真体会，反复实践，不也很快乐吗？有句话可以证明实践的好处。“吾听，吾忘；吾看，吾记；吾做，吾悟。”“吾听，吾忘”，听到的事情，很快就会忘记，人们只能记住听到内容的25%，俗话说：耳听为虚。“吾看，吾记”，看到的事情，往往就容易记住，人们能记住所读内容的50%，俗话说：眼见为实，百闻不如一见。“吾做，吾悟”，人们通过实践可以记住听做内容的75%，俗话说：眼过千遍不如手过一遍。以我们口腔科的拔牙为例，让实习生看一千次拔牙，不如让他拔一次牙感受深。而将所学的知识传授他人，可以记住所教内容90%，这就是所谓的“教学相长”。
上面我们谈了课程和教学方法，下面我们简单讲一下医患沟通的好处。无论在美国还是中国，事实上乃至全世界任何一个国家，医疗护理系统都不完善，这就使得医生很难当，但是我们不做又不行，怎么办？我们只有使用“和谐医患沟通模式”，才会产生比较好的医疗效果。任何一个国家的医生都会同意以下的观点：治疗急性病，不可能治愈时，控制症状；控制慢性病，尽量减少并发症；改善患者的生活质量；提高患者的满意度，同时使他们保持心情平和；提高医师的满意度。对于任何一个患者来说，有疾病Diesease，主要指通过检查能发现的异常情况，也有疾患Iiiness，主要指患者的主观感觉。我们医生往往重视疾病Diesease而忽略疾患Iiiness。我们常说“牙疼不是病，疼起来要了命”，就是说的牙髓炎。我们现在就以牙髓炎为例来说明一下疾病的特点：症状特征是自发性、阵发性剧痛；时间序列是夜间疼痛明显；使症状变好、变坏的因素：冷热刺激加剧，如果是化脓性牙髓炎的话，冷刺激能缓解疼痛；伴随症状：同侧头痛。病人往往重视疾患Iiiness，病人得了病以后，会有很多的困惑（为什么会得这个病？）、也有很多担忧（能不能好？）、同时还很恐惧（会不会死？）。老年人说不怕死，其实最怕死，因为他们离死比较近了，所以对我们老年人说你的病不要紧，死不了，他就放心了。和谐医患沟通模式要求医生在沟通技能和医疗技术两个方面都要达到专业的程度，用医疗技术治疗患者的疾病Diesease，用沟通技能“话疗”患者的疾患Iiiness，也就是发现患者的疾患Iiiness，通过谈话的方式来消除患者的困惑、担忧和恐惧。只有把沟通技能和医疗技术两个方面都做好了，才能达到“治病救人”的目的。医疗技术和沟通技能是鸟之两翼、车之两轮、船之两桨，缺一不可。国际上对于医护人员的沟通技能越来越重视，美国已经要求所有的医学毕业生必须通过医患沟通的测试才能拿到行医执照。为什么说沟通技能对医学工作很重要呢？经研究发现，如果医生不允许或打断患者的讲述，就可能得不到重要的诊断信息；糖尿病和高血压患者如果遇到的医生有很好的沟通技巧，比那些遇到沟通技能不佳的医生，对病情控制效果（由A1C的水平和血压测量）要好得多；具备良好沟通技能的医生可以让患者更容易服从医嘱；拥有良好沟通技能的医生很少被患者起诉。传统的医患沟通模式是以医生为中心的，这种模式是家长式的，医生是专家，病人被动服从。只要做到准确诊断及为病人提供适当的治疗就可以了，侧重于医生的需要。而在以患者为中心的沟通模式中，医生和患者是合作关系，医生的角色不再单单是诊断疾病，还要理解病人的体验。这就不仅要求医生对疾病做到准确诊断，有效治疗，而且还与病人建立牢固的信任与工作关系，关心病人的疾苦，侧重于病人的需要。以患者为中心的接诊是美国的一位教授和他的同事开发的，他们认为：“以患者为中心的方法的本质所在是医生尽力进入患者的世界，以患者的角度看待疾病。”因为患者和医生之间有很大的地位差别，患者常常不能完全展现他们的观点与看法。俗语道：“画虎画皮难画骨，知人知面不知心”，想要进入患者的内心世界是很难的，但在和患者沟通的过程中，患者会不会路出破绽，让你进入他的内心世界呢？肯定会有这样的机会，就看我们能不能抓住这些机会。学习这门课程，就是要教会我们如何才能进入患者的内心世界。我们在接诊患者时，依据其所包括的功能把诊谈过程分成一些必须完成的环节是有益的。在这个课程中，我们把诊谈分成3个环节：一是关系的建立——同患者建立和谐的关系，有助于产生信任、尊重、对问题的全面解释，使得患者积极配合治疗；二是病史采集——从患者那里得到的信息可以帮助医生对疾病得出一个评估，并帮助医生把患者作为一个人来理解；三是解释问题并并达成一致的治疗方案——医生对患者的病情进行专业的解释，和患者商量一个可行的治疗方法。这个过程可以打一个比方：医生就象摆渡的船夫，以患者为中心的沟通技能就好象是船桨，关系的建立就是首先要取得病人的信任，如果患者不信任，就不会上船。病史采集就是要搞清楚我们的客人（患者）要去哪一个地方？搞清楚患者想要去的地方和我们要带他去的地方是不是一致？解释问题并并达成一致的治疗方案就是通过商讨，我们和患者的目的地一致，这样才能同舟共济，才能驶向战胜疾病的彼岸。
医德和职业化-医患沟通的基础
职业，在现代汉语词典里的解释是，个人在社会活动中所从事的，能取得一定的经济收入，做为主要生活来源的工作。职业化一词最初来源于拉丁文，其原始意思是对社会公开地承诺，因此，职业化最本质的定义是在某个领域以特殊的技能服务于社会与公众利益的一个承诺。一般来说，一个能被称为职业的行业一定要符合以下三个标准：一是行业具有公之于众的崇高的使命，就我们医学来说，就是救死扶伤、实行革命的人道主义，这种使命就是这个职业存在的理由及其追求，因此，它是一种职业存在的根本，也是一个行业整体对社会公众的公开承诺。二是拥有经过长期学习与训练获得且通过严格考核的特殊专业技能，如医学临床技能。这就是我们常说的“才”。拥有自己独到的核心技能，既是实现行业理念的手段，又能使自己与其它行业区别开来。三是该行业用系统而严格的职业道德规范来指导与约束所有从业人员的行为。这就是我们常说的“德”。一个人一旦获取了一种专业技能，用好了可以服务社会，而如果滥用，则会造成很大危害。所以一定要有严格的道德规范来尽可能确保该职业的从业人员能适当运用其专业技能。典型的职业化行业包括医生、律师及神职人员。现代社会由于专业的高度分工，能被称为职业的行业已经非常之多。对于职业化的从业人员来说，专业知识技能在其获得从业资格之前，就已经通过了严格的考核，所以，他们在工作中所表现出来的职业化水平，更多的时候是由其职业道德水平所决定的。如果一个人不能认同其所从事职业所追求的使命和对公众所作的承诺，如果一个人不能在工作上处处以其行业的道德规范来要求与约束自己，那他充其量只能算是一名专业人员，而算不上一名职业工作者。
什么叫道德？快乐就是道德，什么是快乐？道德就是快乐。只有合乎道德的生活才是真快乐，高尚的德行也能带给我们快乐。医学职业道德，简称医德，所涉及的是“医务人员职业活动中与伤病员的关系，也涉及医务人员相互之间、医务人员与社会之间的关系。”我国著名的医生吴阶平认为，医德甚至比医生的专业技能更为重要，因为医德可以在一定程度上弥补医技的缺陷，而医技却不能弥补医德的不足。一般来说，医德由两部分组成：一是以价值观表述的医德原则，二是类似于法律条文的具体医德规范。
大家可能会有疑问了，你不是讲医患沟通么？为什么要讲医德呢？医德和医患沟通之间有什么关系呢？医患沟通首先是医患关系问题，而医患关系在很大程度上则是由医生的职业化水平，特别是其医德所决定的。只有职业化水平与医德的基础确立了，沟通技能的学习与运用才是有意义的，否则就如同在沙滩上修建房屋，没有牢固的根基。首先，有了崇高的医德，才能使医生愿意与病人及其家属沟通。职业化的医生从内心认同医生这一职业所具有的神圣的使命感，能够在实践中关心病人的疾苦，愿意尽可能帮助病人解决问题。具有这种职业态度的医生，一般愿意与病人及其家属进行沟通。其次，高尚的医德也使得医生容易与病人及其家属沟通。高度职业化的医生表现出来的是良好的专业技能及崇高的医德。这样的医生自然比较容易获得患者的信任，这本身就为医患之间进一步的沟通打下了良好的基础。再次，崇高的医德也使得医生愿意学习与提高医患沟通的技能。医患沟通能力是一种基本的临床技能，富有高度职业精神的医生必然愿意通过各种方法来提高自己的医患沟通水平。还有，崇高的医德使得医生在困难的情况下能够勇于与病人沟通。人非圣贤，孰能无过？医生在临床治疗实践中也会犯各种各样的错误，当发生医疗错误时，及时告知所在医疗机构及其患者是非常重要的，因为这样能够及时采取补救措施。当然这种沟通，特别是向患者及其家属表示歉意，对犯错误的医生来说是一件非常困难的事情。这需要一定的勇气，很多时候还意味着将要承担责任。但是作为一个富有职业精神的医生，必须有勇气去进行这种沟通。为什么呢？理由很简单，因为这是正确的事情，只有这样，才能保证公众对整个医疗界的信任。最后，具有崇高医德的医生还会努力完善现有的医疗制度与体系。比如，如果现实中的医疗体系使得医患沟通很难得以保证（如一名医生每天需要看几十名病人），所有医生都应该为改变这种现状而努力，比如可通过健康教育讲座进行集体沟通，提高沟通效果，这是一种义不容辞的职业责任。
西方医德的起源可以追溯到公元前5世纪古希腊的希波克拉底誓言。因为时间关系我们就不一一讲述了。1847年美国医师协会根据1803年珀西瓦尔的作品《医德》，制定了一个和希波克拉底誓言保持一致的道德准则，后来这个准则经过修订。如今使用的是来自美国和其他西方国家法规的综合道德准则，包括：1、行善——做任何有利于患者的事情的义务；善待他人，不是为了回报，而是为了尽自己的责任。与人为善是很大的快乐，就是相当于助人为乐，而助人为乐是人生快乐之源。2、不做坏事——不做任何对患者不利的事情。3、公平——对待患者公平的义务，无论患者的种族、宗教信仰或社会等级如何。4、分配的公平——根据工作公平分配原则，公平地分配医疗健康资源。5、忠诚——信守诺言的义务。6、真实——告知患者真实情况的义务。7、保密——尊重患者的隐私，在没有经过患者同意的情况下不泄露患者的病情。8、自主——发现、尊重每一个有能力的患者的愿望，也就是每一个人都有权决定是否接受治疗及接受哪项治疗。9、维持和谐——把家庭和谐置于个人利益之上。10、保护患者——以防患者知道真实情况后对患者造成进一步的伤害。
西方在二十世纪50年代，医患关系是家长式的作风——医生做决定，保留/拒绝给患者以真实信息，而现在成了合作伙伴——医生和患者一起做决定，医生什么都不保留。我国过去也是家长制的作风——医生作决定，对信息保密，而现在也变成了伙伴关系——医生和家庭一起决定，家庭也逐渐把病人包括进来。在这里我们注意到中国和西方的不同：中国是和家庭一起决定，西方是和患者一起决定。为了帮助大家更清楚地认识这个问题，我们不妨举几个例子以帮助大家理解中西方文化的差异。中国人只考虑别人，有句话叫“毫不利己，专门利人”。有个肝硬化患者，在经济困难时期，有一个鸡蛋究竟该给谁吃？他妈妈年龄大了，身体虚弱，该吃，他儿子年龄尚小，正在长身体，应该加强营养，也该吃，但是考虑到他妈妈和他儿子都离不开他，所以考虑来考虑去，这个鸡蛋还是自己吃了吧。在中国强调社会和谐高于个人的权利，家庭的重要性高于个人。我大学有个班主任老师得了肝癌，住院期间我去看他，他说：老师不怕死，我是讲辩证法的，对死能看得开，只是父母尚健在，我没能为他们养老送终，没有尽到做儿子的责任，儿子尚小，没有能把他抚养成人，没有尽到做父亲的责任。
有一个吃饭点菜的故事，更能说明这个道理。华人学者吴森，他说他大学毕业后到台湾地区的一家公司做公关经理，有一天老板把他叫过去说：“小吴啊，今天来了两个美国客户，你请他们吃个饭。”按照中国的规矩，客人来了，要接风，客人走了要饯行，一定要请客吃饭，老板没有时间，公关经理就应该去请客。小吴一想，两个美国人，一个中国人，菜不好点，我们知道吃饭人少是最难点菜的，干脆再叫几个人吧，又叫了五个兄弟，六个中国人、两个美国人，八个人一桌，去吃饭。服务员把菜单递过来，交给美国人，客人先点菜，是礼貌嘛。有一个美国人在美国吃过中国菜，打开菜单一眼就看见了他想吃的菜——芙蓉鸡片，就说：“我点芙蓉鸡片，OK了”，然后把菜单交给第二个美国人。第二个美国人从来没有吃过中国菜，什么都点不出来，那么主人就把菜单拿过来，“咱们哥几个一人点一个菜吧”，中国人都会点菜，鸡点过了，点鱼嘛，鱼点过了，点牛肉嘛，牛肉点过了，点虾嘛，虾点过了，点豆腐嘛，豆腐点过了，点青菜嘛。中国人吃饭，第一主样要不同，你不能点同样的主菜，第二做法要不同，你不能点一桌子汤。点完了一圈，菜单又转到这个美国人手上，他还是不会点，怎么办？主人一看，鸡、鱼、牛肉、虾、豆腐、青菜都有了，就是没有汤，就说：“要不你点个榨菜肉丝汤？”美国人说：“OK。”接着就开始上菜，第一道菜就是芙蓉鸡片，第一个美国人认识，“啊——芙蓉鸡片！”于是这个美国人就把芙蓉鸡片放到自己跟前，“我先吃了，芙蓉鸡片”，他一个人吃了起来，这几个中国人你看看我，我看看你，也不能把盘子拿回来吧，于是就有人提议：“要不我们谁点的谁吃？”接着，大家点鱼的吃鱼，点虾的吃虾，点豆腐的吃豆腐，最后上来一大碗榨菜肉丝汤，第二个美国人把它放到自己跟前，主人说，“不好意思，要不换一道菜？”“No, 榨菜肉丝汤”，于是他把它喝了。从这个小故事里面，我们看出一个什么大问题呢？这个大问题就是中国文化的思想内核是群体意识，西方文化的思想内核是个体意识。什么是个体意识呢？个体意识就是认为每个人都是单纯的，具有独立人格的和自由意志的人。这个人不隶属于、也不依附于任何人，他是独立的，他有着独立的人格和自由的意志。独立人格不可辱，自由意志不可犯，因此，他们坚持任何事情的选择都由他们自己的自由意志来决定，并由自己来负责。一旦我点了这道菜，我就要吃下去，虽然被误导点了榨菜肉丝汤，但是是我说了“OK”的，那么我喝下去，我不要你们分摊，我也不吃你们的鸡鱼肉虾，那是你的，我吃我的。而中国人的思想内核呢，是群体意识，所有的都是大家的，菜是大家点的，就是大家的，虽然每个人在点，但都是为大家点的，不是为自己点菜。
职业化精神及医德的核心可以概括为一句话：以病人的利益为重，病人的利益高于一切。端正我们的服务态度，培养良好的职业化精神与高尚的医德，不仅是医患沟通任务完成的基础，而且是整个医患沟通的核心要素。医患沟通在某种意义上可以理解为能够建立医患之间相互信任并有助于治疗的坦率与真诚的医患对话。对待工作及病人的态度端正了，医患沟通的问题也就好解决了。
