临床护理案例分析题（三） - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

案例分析题（共 5 道试题，共 100 分。）
1. 男性，50岁，头痛6个月，用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐。经CT检查诊断为颅内占位性病变、颅内压增高，为行手术治疗入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出现剧烈头痛、呕吐，左侧肢体瘫痪，随即意识丧失。体检：血压155/86 mmHg，呼吸16次/分，脉搏55次/分。右侧瞳孔散大，对光反应消失。问：① 病人目前出现何种问题？为什么？② 应如何解决此类病人便秘问题？③目前的急救护理措施有哪些？、
答：(1)病人可能出现了小脑幕切迹疝。因用力排便、腹内压增高，导致颅内压的急骤上升，而出现脑疝。（7分）(2)可以鼓励病人多吃蔬菜和水果，并可口服缓泻剂以防止便秘。若已有便秘发生，可使用开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块，但不可高压灌肠（7分）。(3)作好脑疝急救护理。（6分）
2. 男性，40岁，诊断为十二指肠溃疡，行毕Ⅱ式胃大部切除术后2周，常常在餐后20分钟左右出现上腹胀满、恶心、肠鸣和腹泻，并伴心慌、出汗、乏力、面色苍白，甚至虚脱，自述平卧数分钟后可好转。病人及家属非常紧张，向你询问“我现在的情况正常吗？我出现了什么问题？”“原因是什么？”“我应该如何避免它发生？”，请向该病人和家属做详细的解释和指导？
答：病人目前可能存在倾倒综合征，由于胃大部切除术后，胃排空过快所致。（8分）应调整饮食，少食多餐，避免过甜食物，减少液体摄入量等，餐后平卧10~20分钟症状可减轻或消失。极少数症状严重而持久的病人，应手术治疗。（12分）
3. 男性，44岁，左下肢间歇性跛行1年，左侧足踝部发凉、麻木多年，有23年吸烟史，居住在北方寒冷潮湿地区。检查见患肢苍白，皮温较健侧低2℃，左小腿皮肤汗毛减少，左侧足背动脉搏动减弱，Buerger征阳性，被诊断为血栓闭塞性脉管炎。问：①该病人发病的相关因素？②目前该病人可能处于疾病的哪一时期？③对该病人进行一般疗法的主要内容？
答：（1）相关因素：男性，吸烟史，居住在寒冷潮湿地区。（6分）（2）疾病时期：局部缺血期。（4分）（3）一般疗法内容：①绝对戒烟；②防潮；③保暖；④预防外伤；⑤体位和运动：定时改变体位，进行Buerger运动。（10分）
4. 男性，65岁，慢性便秘多年。近半年来发现，站立时阴囊部位出现肿块，呈梨形，平卧时可还纳。体检发现外环扩大，嘱病人咳嗽指尖有冲击感，平卧回纳肿块后，手指压迫内环处，站立咳嗽，肿块不再出现，拟诊腹外疝，拟行疝成形术。问：为避免术后复发该病人术前准备中最重要的措施是什么？该病人行疝修补术后的护理措施是什么？
答：为避免术后复发，该病人术前准备中最重要的措施是治疗便秘。（8分）术后护理：（1）体位与活动：取平卧位，膝下垫一软枕，以减少腹壁张力，有利于愈合及减轻切口疼痛。术后不宜过早下床活动。术后次日开始适当床上活动，术后1周下床活动。（2分）（2）饮食：术后6~12小时可进流食或半流食，次日可进普食。（2分）（3）预防感染：严格无菌操作，注意保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染。必要时应用抗菌药预防感染。（2分）（4）预防术后出血：注意观察有无伤口渗血、阴囊有无血肿、水肿。术后切口放置0.5kg砂袋压迫12~24小时，以减少伤口渗血，并可使用阴囊托或丁字带托起阴囊，以防阴囊血肿。（2分）（5）避免增加腹内压的因素：术后注意保暖，以防受凉而引起咳嗽，如有咳嗽应及时用药物治疗，并嘱病人在咳嗽时用手按压伤口，减少腹内压增高对伤口愈合的不利影响。（2分）（6）注意保持大小便通畅。（2分）
5. 女性，27岁，教师，婚后1年，因大便次数增多，肛门坠胀感，血便、脓血便2年，到医院就诊，直肠指诊：距肛缘4cm触及一环行肿物，质硬、活动度差，推指指套有染血。病理检查示“直肠低分化腺癌”。问：可能选择的手术方式？为什么？术前应做哪些准备？
答：可能行经腹会阴联合直肠癌切除术，因病理检查示“直肠低分化腺癌”，且肿块距肛缘4cm。（8分）术前准备：心理护理；加强营养；肠道准备；阴道冲洗；术日晨放置胃管及尿管；选择合适的造口位置。（12分）
一、案例分析题（共 5 道试题，共 100 分。）
1. 男性，40岁，诊断为十二指肠溃疡，行毕Ⅱ式胃大部切除术后2周，常常在餐后20分钟左右出现上腹胀满、恶心、肠鸣和腹泻，并伴心慌、出汗、乏力、面色苍白，甚至虚脱，自述平卧数分钟后可好转。病人及家属非常紧张，向你询问“我现在的情况正常吗？我出现了什么问题？”“原因是什么？”“我应该如何避免它发生？”，请向该病人和家属做详细的解释和指导？
答：病人目前可能存在倾倒综合征，由于胃大部切除术后，胃排空过快所致。（8分）应调整饮食，少食多餐，避免过甜食物，减少液体摄入量等，餐后平卧10~20分钟症状可减轻或消失。极少数症状严重而持久的病人，应手术治疗。（12分）
2. 男性，65岁，慢性便秘多年。近半年来发现，站立时阴囊部位出现肿块，呈梨形，平卧时可还纳。体检发现外环扩大，嘱病人咳嗽指尖有冲击感，平卧回纳肿块后，手指压迫内环处，站立咳嗽，肿块不再出现，拟诊腹外疝，拟行疝成形术。问：为避免术后复发该病人术前准备中最重要的措施是什么？该病人行疝修补术后的护理措施是什么？
答：为避免术后复发，该病人术前准备中最重要的措施是治疗便秘。（8分）术后护理：（1）体位与活动：取平卧位，膝下垫一软枕，以减少腹壁张力，有利于愈合及减轻切口疼痛。术后不宜过早下床活动。术后次日开始适当床上活动，术后1周下床活动。（2分）（2）饮食：术后6~12小时可进流食或半流食，次日可进普食。（2分）（3）预防感染：严格无菌操作，注意保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染。必要时应用抗菌药预防感染。（2分）（4）预防术后出血：注意观察有无伤口渗血、阴囊有无血肿、水肿。术后切口放置0.5kg砂袋压迫12~24小时，以减少伤口渗血，并可使用阴囊托或丁字带托起阴囊，以防阴囊血肿。（2分）（5）避免增加腹内压的因素：术后注意保暖，以防受凉而引起咳嗽，如有咳嗽应及时用药物治疗，并嘱病人在咳嗽时用手按压伤口，减少腹内压增高对伤口愈合的不利影响。（2分）（6）注意保持大小便通畅。（2分）
3. 女性，27岁，教师，婚后1年，因大便次数增多，肛门坠胀感，血便、脓血便2年，到医院就诊，直肠指诊：距肛缘4cm触及一环行肿物，质硬、活动度差，推指指套有染血。病理检查示“直肠低分化腺癌”。问：可能选择的手术方式？为什么？术前应做哪些准备？
答：可能行经腹会阴联合直肠癌切除术，因病理检查示“直肠低分化腺癌”，且肿块距肛缘4cm。（8分）术前准备：心理护理；加强营养；肠道准备；阴道冲洗；术日晨放置胃管及尿管；选择合适的造口位置。（12分）
4. 男性，78岁，摔伤后4小时，右侧额部着地，进行性意识障碍加重1小时，肢体无自主活动。查体：右侧瞳孔6 mm，对光反应消失，左侧3 mm，对光反应迟钝。脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压150/70 mmHg，体温37.2 ℃。意识不清，呼之不应，压眶上神经无反应，双侧腱反射可对称引出，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。辅助检查：头颅CT示慢性硬脑膜下血肿，右额叶广泛脑挫裂伤。问：①病人目前意识状态如何？②目前是否存在需要紧急处理的问题？为什么？如何处理？
答：（1）病人处于深昏迷状态。（4分）（2）可能出现了脑疝。理由是右侧额叶脑挫裂伤病人出现意识障碍、右侧瞳孔改变、肢体无自主活动、左侧巴氏征（+），符合小脑幕切迹疝临床特点。（6分）（3）应立即给予强力缺水剂，降低颅内压；紧急做好术前准备，急诊行硬脑膜下血肿清除术、颅内外减压术。（10分）
5. 男性，35岁。胸部外伤致右侧第5肋骨骨折并发气胸，呼吸极度困难，发绀，出冷汗。体检：R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg），气管向左侧移位，右胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。急诊医师立即给予胸腔闭式引流。问：①分析此病人出现极度呼吸困难、发绀的原因。②如何护理留置胸腔闭式引流管的病人？
答：（1）此病人因肋骨骨折并发气胸，因胸腔内积气伤侧肺极度受压，表现在气管移位，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。使呼吸及循环功能受到极大影响。（8分）（2）引流装置的位置固定，防止引流管脱出；注意保持引流装置的密闭和无菌。保持引流通畅。密切观察引流管是否有气体排出和长管内水柱的波动。（12分）

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