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标题: 欢迎大家参与讨论：要不要写首次护理记录 [打印本页]

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-6-12 10:47
标题: 欢迎大家参与讨论：要不要写首次护理记录
   2010年，卫生部推行简化护理文书书写，取消了护理评估单、长期医嘱执行单，这无疑对“把时间还给护士、把护士还给病人”是有积极意义的。几年来的实践证明，护理评估单、长期医嘱执行单对医疗事故处理举证帮助不大，某种程度上还会起到相反的作用。但是，取消了评估单以后，护士还要不要评估？评估了以后有异常情况要不要记录？记录在哪？
      医院里的病人，不外乎以下三种情况。
      第一，随着人们健康的意识的加强，有的病人病情一直就不重，我们的主要精力自然不在他们身上。
      第二，有的病人一来医院就很重，毫无疑问，这样的病人都是我们重点关注的对象，护理观察、处理都会特别重视，病人的病情发展情况，经过了哪些处理，结果怎么样？通过对病历记录的书写，分析，可以帮助护理人员学习应用护理程序，总结经验和教训，为提高护理质量、进行护理科研提供素材。
      第三类病人，来的时候很轻，可是随着病情的发展变化，病情在一天天加重，对于这类病人，我们应该怎么关注？护理记录中应该如何体现？如果没有前期的记录，会不会就不会有前期的观察？欢迎大家参与讨论。

作者: 卢彩凤 时间: 2011-6-12 13:48
我个人觉得首次护理记录还是有必要记录的，因为这样可以加强护士对新入院病人的重视程度，也会及时发现一些问题作为重点进行交接班，同时也会把会把每个病人初次入院的情况进行仔细的评估并记录下来，住院后根据病人的病情随时在做记录。

作者: 浙外煊儿 时间: 2011-6-12 13:48
本帖最后由浙外煊儿于 2011-6-12 01:49 PM 编辑

个人认为，护理评估并记录还是很有必要的。护士在入院时，通过微笑地与其展开朋友式地沟通，同时进行评估记录。这也是促进护患信任关系建立的关键。另外正因为有了评估表，护士才会有个参照，不致于在评估时落了某项重要评估项，而不是凭个人主观印象去工作。
对于患者病情观察期间，哪些该记？怎样记？真的，作为护理管理者，我也感到很困惑！

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-6-12 14:28
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谢谢你的参与。非常赞成“可以加强护士对新入院病人的重视程度，也会及时发现一些问题作为重点进行交接班”

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-6-12 14:29
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谢谢你参与讨论。个人认为，住院期间的评估主要根据病人的诊断、疾病特点进行针对性的观察评估。

作者: 凌云护士 时间: 2011-6-12 18:09
我们目前还是写入院护理评估，每个入院病人都写的记录，没有首次护理记录，只有危重病人才有首次护理记录，病情变化的随时记录

作者: 听雨 时间: 2011-6-12 19:37
我们单位用了护理记录首页，护士在上面打勾就可以了。但我感觉好多护士没有认真的评估哦！

作者: 云南美好 时间: 2011-6-12 20:33
我们原来写，现在取消了，我个人认为有必要写，也有时间写。

作者: 快乐小莉 时间: 2011-6-12 20:56
我们不写护理评估的，不过一护的病人我们一直在写护理记录，现在采用手术病人护理记录单，简化了不少，危重病人我们仍然是班班记录，有特殊情况的随时记录，不写总感觉心里不踏实，没有依据。

作者: 春意 时间: 2011-6-12 23:00
我们护理评估和记录都没有取消，一直按护理级别要求在记录。总认为这样能增强护士的责任心，对于二三级护理的病人，几天才记一次浪费不了多少时间，危重病人有情况随时记录也可以为交接班和观察病情变化提供依据。我们也一直想简化，总感觉心里不踏实。

作者: 成功之路 时间: 2011-6-12 23:39
我们是每个病人入院时都写护理记录，一般病人如果病情变化或做特殊治疗再次记录，危重的每班写。这样可以加强护士对新入院病人的重视程度，也会及时发现一些问题作为重点进行交接班。

作者: kjliwenwei 时间: 2011-6-13 15:07
我们在用护理评估单，只是患者出院后不随病历存档，由科室保存6个月。护理记录有医嘱则按医嘱，单病情变化随时记录；一级护理病人日间每2小时记录一次，夜间每4小时记录一次，签名规范；病情变化随时记录。特级护理每小时记录一次，病情变化随时记录。手术病人当天有记录，其他根据情况记录。就像“快乐小莉”老师所说“不写总感觉心里不踏实，没有依据”。

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-6-13 16:39
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感觉写得不少哦！如果病情无明显变化我认为不必写这么多.关键是要体现护士观察发现了病情的变化,处理及时到位就行了.

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-6-13 16:40
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我们也是这样的.

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-6-13 16:43
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那就要看书写的质量了。我们以前填写的护理评估单，护士以完成任务为目标，很多评估单与实际情况不相符，这样反而不利于举证。

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-6-13 16:44
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谢谢你的参与，个人认为这样也可以，至少掌握了病人的基础情况。

作者: 一路飞翔 时间: 2011-6-13 21:20
我们不写护理评估单了，但护理评估是基础，新的护士不行

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-6-13 22:51
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我们也是要求有评估，但不填评估单。

作者: 又见梨花 时间: 2011-6-13 23:04
我们入院在写护理入院评估单和医嘱执行单，我个人认为医嘱执行单就不用写了

作者: 又见梨花 时间: 2011-6-13 23:15
几年来的实践证明，护理评估单、长期医嘱执行单对医疗事故处理举证帮助不大，某种程度上还会起到相反的作用，我们现在在写护理记录单、护理评估单和长期医嘱单

作者: 雨蓓 时间: 2011-6-13 23:21
我们写护理首次评估单，感觉是对病情的观察并不仔细。应付在写。
我们是如果是正常的，基本上是可以不记录的

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-6-14 10:47
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我们早就不填医嘱执行单了,因为大多数情况下,护士是事后补记,没有实际意义,反而对举证不利.

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-6-14 10:52
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是的,我们在填写护理评估单时,如果不认真评估,记录的情况与实际不符;而在写长期医嘱执行单时,难以做到随用随记,大多为事后补记,结果情况就与实际不符.确实存在较大的风险.我们这些都不写了.

作者: 又见梨花 时间: 2011-6-14 23:50
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谢谢冬梅老师。我非常赞同你的观点，但是有些老专家在医院检查的时候，还是要检查长期医嘱执行单，我个人认为输液治疗单就是最原始的依据。长期医嘱执行单事后补记,没有实际意义,反而对举证不利. 不知道我们医院为什么要用？

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-6-15 18:20
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那这位专家就太老了

作者: ljyhy2011 时间: 2011-6-15 19:44
我们除了危重症其他除了有特殊情况（如：褥疮带入、皮肤破溃，需护士特殊交代病人或家属签字的记录等等）其他一律不写，临床应用挺好的。

作者: 偶然 时间: 2011-6-15 19:58
冬梅老师好！我们医院每一个病人入院都有首次记录。除入院症状外，主要还有生活自理评估情况、压疮评估分值、安全评估情况，根据评估是否建立一些表格和护理措施。我认为这样很好，这样有一个护理依据，也是一个重要的交接班内容。

作者: 湖南冬梅 时间: 2011-6-15 23:18
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谢谢！这就是我想要的结果。

作者: 又见梨花 时间: 2011-6-16 00:03
这位专家确实是一位退休的专家

作者: 海棠 时间: 2011-6-16 13:59
个人认为首次护理记录单还是要写的，这样护理记录单才有了连续性和整体性

作者: 飘舞雨 时间: 2011-6-16 14:50
我们医院实行入院评估记录。

作者: 水纹 时间: 2012-7-11 09:39
我们在写，我个人认为也有必要写，也有时间写，这是护理安全的第一步。。

作者: AAA芳心 时间: 2012-7-11 10:11
我们用首次护理记录及通用格式护理记录，入院病人填写首次护理记录，打勾的方式。表格式护理记录是病情发生变化或特殊检查、治疗，实时记录。还需要定时间段记录吗？

作者: yunzgy 时间: 2012-8-18 21:53
现在又开始写了为了体现个性化的护理措施

作者: yunzgy 时间: 2012-8-18 21:59
还差一分继续

作者: 湖南冬梅 时间: 2012-8-18 22:29
回复 yunzgy 的帖子

那就一定要写出个性化来才有价值。

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