项目 | 内 容 | 分值 | 扣分原因 | 扣分 |
目 的 | 观察体温、脉搏、呼吸的变化，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。 | 5 | ||
评 估 | 1、 病人的年龄、病情、意识状态及治疗、局部皮肤情况。 2、 病人的心理状态，合作程度。 3、 解释目的、注意事项及配合方法。 | 10 | ||
准 备 | 1、 病人：30分钟内避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴、情绪激动等影响因素。 2、 用物：体温计、纱布、弯盘、秒表、听诊器。 | 5 | ||
流 程 | 测体温 1、 检查体温计刻度是否在35℃以下。（5分） 2、 根据病情选择测量体温的方法。（10分） （1） 口腔测量 .口表水银端斜放于舌下热窝处； .嘱病人闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温表； .3分钟取出。 （2） 腋下测量 .解开衣袖，用纱布擦干一侧腋下； .将体温表水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤； .屈臂过胸，夹紧体温表； .5～10分钟取出。 （3） 直肠测量 .暴露肛门； .润滑肛表； .将体温表水银端轻轻地插入肛门3～4cm固定； .3分钟取出，擦净肛门。 3、 擦净体温表。（2分） 4、 看明度数，体温表甩至35℃以下，消毒方法符合要求。（3分） 测脉搏、呼吸 1、 病人近侧手臂腕部伸展，置舒适的姿势。（5分） 2、 将食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。（5分） 3、 计脉搏次数，一般患者测量30秒；脉搏异常的患者，测量1分钟。（5分） 4、 手仍按在病人腕上，护士保持诊脉手势，观察 病人胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。（5分） 5、 记录。（5分） 6、 安置病人。（5分） 7、 终末处理。（5分） 8、将测量结果绘制在体温单上。（5分） | 60 | ||
注 意 事 项 | 1、 根据病情选择合适的测量方法。发现体温与病情不符时，可重新测量，必要时做肛温、口温对照。 2、 若不慎咬破体温计而吞下水银时，可立即口服大量蛋白水和牛奶，在不影响病情的情况下，给服大量韭菜等粗纤维食物。 3、 异常呼吸、脉搏需测1分钟，脉搏短绌的病人应由2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，同时开始记数1分钟，记录方式：心率/脉率/分。 4、 给婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，测体温时，要注意固定体温表，防止意外。 5、 危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。 | 5 | ||
评 价 | 1、 病人配合，了解测量的注意事项，对异常情况沟通及时。 2、 体温表放置位置正确，固定良好。 3、 测量方法正确，测量结果及记录准确。 | 15 |
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