模块 | 个性化目标 | 具体措施与频次 | 负责人/部门 |
1. 生活照料 | 保障基本生存需求与舒适度，预防压疮、感染等并发症。 | - 个人卫生：每日全身擦浴，每2小时翻身、拍背，便后及时清洁。－ 饮食照料：鼻饲/喂食，每日6餐（3正餐+3加餐），记录出入量。－ 环境适配：使用防压疮床垫，床边设护栏，保持室温24-26℃。 | 护理部 |
2. 医疗护理 | 稳定病情，密切监测生命体征，规范管理管理与用药。 | - 生命体征监测：每日监测血压、体温、脉搏。－ 管路护理：每日进行胃管/尿管护理，每周更换。－ 用药管理：按时分发并喂服药物，记录用药反应。－ 应急预案：明确窒息、误吸、癫痫等突发状况处理流程。 | 医护部 |
3. 康复服务 | 维持关节活动度，减缓肌肉萎缩，刺激感官功能。 | - 被动运动：每日2次，进行全身各关节的被动活动。－ 体位摆放：使用枕头、垫子维持良肢位摆放。－ 多感官刺激：每日进行轻柔按摩、播放熟悉音乐/广播。 | 康复师/护理员 |
4. 文化娱乐 | 提供感官与情感刺激，维系与外部世界的微弱联系。 | - 亲情互动：协助进行每日10分钟视频通话。－ 感官体验：在床边摆放鲜花、播放怀旧电影/戏曲。－ 节庆参与：用轮椅推至活动现场感受氛围。 | 活动部/社工 |
5. 精神心理支持 | 减轻孤独感与无助感，维护基本尊严与情感联结。 | - 尊重性沟通：每次操作前告知，用尊称称呼老人。－ 怀念疗法：家属提供老照片、旧物，由照护者讲述往事。－ 非语言陪伴：每日安排安静陪伴时间，如握手、梳头。 | 全体人员/心理咨询师 |
6. 委托服务 | 妥善处理法律、财务等事宜，保障老人权益。 | - 定期沟通：每月与法定监护人进行一次正式沟通，汇报情况。－ 文件管理：安全保管委托书、医疗预嘱等法律文件。－ 代办服务：协助办理医保报销、领取补助等事宜。 | 社工/行政部 |
模块 | 个性化目标 | 具体措施与频次 | 负责人/部门 |
1. 生活照料 | 在安全前提下，最大限度支持其完成自理活动。 | - 辅助自理：提供穿衣杆、助行器、防滑垫等辅具，鼓励自行完成部分洗漱、进食。－ 环境改造：卫生间安装扶手、沐浴椅，消除门槛。－ 饮食支持：提供易抓握餐具，食物切块，监督慢食防噎。 | 护理部 |
2. 医疗护理 | 管理慢性疾病，监测健康指标，预防急性事件。 | - 慢病管理：每周监测血糖/血压，记录健康日记。－ 用药督导：设置分药盒，监督其自行服药，核对是否漏服。－ 健康教育：每月开展一次疾病自我管理小组活动。 | 医护部 |
3. 康复服务 | 强化现有功能，训练代偿能力，提高生活独立性。 | - 功能训练：每日进行30分钟坐站平衡、步态训练。－ 作业疗法：进行扣扣子、模拟做饭等日常生活能力训练。－ 辅具使用训练：指导并练习正确使用助行器、轮椅转移。 | 康复师 |
4. 文化娱乐 | 促进社会参与，满足兴趣爱好，提升生活意义感。 | - 兴趣小组：根据喜好参加书法、合唱、手工等小组，每周2次。－ 外出活动：组织就近公园散步、参观博物馆等，每月1次。－ 院内活动：鼓励参与生日会、节庆联欢会。 | 活动部 |
5. 精神心理支持 | 应对功能丧失带来的心理落差，重建自我价值。 | - 认知行为疗法：引导接纳现状，关注“我能做什么”。－ 同伴支持：组织情况相似的老人成立互助小组，分享经验。－ 家庭会议：每季度召开一次，协调照护期望，给予家庭支持。 | 心理咨询师/社工 |
6. 委托服务 | 在老人意识清晰时，协助其表达意愿并处理相关事务。 | - 意愿咨询：协助老人明确财产管理、医疗选择等意愿。－ 代办协调：在老人授权下，协助缴纳费用、购买日常用品。－ 信息透明：定期向老人及家属同步财务、服务消费明细。 | 社工/行政部 |
模块 | 个性化目标 | 具体措施与频次 | 负责人/部门 |
1. 生活照料 | 提供便捷、舒适的生活环境，解放其家务负担。 | - 服务可选：提供保洁、送餐、洗衣等菜单式服务，按需选择。－ 安全环境：定期进行居家安全评估（如照明、防滑）。－ 营养指导：提供营养均衡的自选餐，设立健康饮食宣传栏。 | 客房服务/餐饮部 |
2. 医疗护理 | 聚焦健康促进、疾病早期筛查与风险干预。 | - 健康监测：每月测量血压、体重，每年安排全面体检。－ 健康档案：建立并维护个人电子健康档案。－ 预防接种：提醒并组织流感、肺炎疫苗等接种。－ 急救培训：为老人开展心肺复苏等急救知识讲座。 | 医护部 |
3. 康复服务 | 以运动健身、功能维持和慢病运动疗法为主。 | - 健身课程：开设太极拳、瑜伽、柔韧性训练等团体课，每周3次。－ 运动指导：提供个性化运动处方，指导正确使用健身器材。－ 慢病运动：为有高血压、糖尿病的老人设计针对性运动方案。 | 康复师/健身教练 |
4. 文化娱乐 | 搭建平台，满足高层次社交、学习与自我实现需求。 | - 自主管理：支持老人组建并管理各类俱乐部（读书、棋牌、园艺）。－ 继续教育：开设智能手机使用、历史、绘画等课程。－ 志愿服务：组织有能力的老人参与院内志愿服务（如图书管理、带领活动）。 | 活动部/社工 |
5. 精神心理支持 | 关注退休后角色转换、预防孤独、规划有意义的晚年生活。 | - 人生回顾：鼓励撰写回忆录、参与口述历史项目。－ 前瞻性规划：开展“第二人生”规划工作坊，探讨兴趣爱好发展。－ 心理咨询：提供随时可预约的心理咨询服务，处理焦虑、失落情绪。 | 心理咨询师/社工 |
6. 委托服务 | 提供便利，支持其自主管理生活，处理复杂事务。 | - 出行协助：协助预订机票、酒店，组织结伴旅行团。－ 法律金融咨询：定期邀请专家提供理财、遗嘱、防诈骗讲座。－ 技术支持：帮助老人使用在线购物、挂号、打车等APP。 | 行政部/社工 |
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