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标题: 脓毒血症诊断依据及分层标准 [打印本页]
作者: libingccmb 时间: 昨天 21:19
标题: 脓毒血症诊断依据及分层标准
脓毒血症诊断依据及分层标准
护理之声外科专家组
一、基础前提：明确感染证据（必备条件）感染是脓毒血症的启动因素，需通过临床症状、病原学检查、影像学证据等确认，具体包括：
1.临床感染症状
局部感染表现：如肺炎（咳嗽、咳痰、肺部湿啰音）、尿路感染（尿频尿急、尿白细胞阳性）、腹腔感染（腹痛、腹肌紧张、腹腔积液）、皮肤软组织感染（红肿热痛、脓性分泌物）等；
全身感染征象：发热（体温＞38.3℃）或低体温（＜36℃）、心率＞90 次 / 分、呼吸频率＞20 次 / 分或动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）＜32mmHg（呼吸性碱中毒）。
2.病原学证据
细菌 / 真菌培养阳性：如血培养、体液（痰、尿、腹腔积液）培养检出致病菌（如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠菌等）；
分子生物学证据：如核酸检测（PCR）检出病原体核酸（适用于培养阴性但高度怀疑感染的病例，如病毒性脓毒血症）；
血清学证据：如降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml（细菌感染特异性较高，病毒感染通常正常或轻度升高）。
3.影像学 / 实验室支持
影像学异常：如胸部 CT 提示肺炎（斑片影、实变影）、腹部超声提示腹腔脓肿、X 线提示骨髓炎等；
实验室异常：如白细胞计数＞12×10⁹/L 或＜4×10⁹/L、中性粒细胞比例＞80% 或出现核左移（中毒颗粒）、C 反应蛋白（CRP）＞10mg/L（提示炎症激活）。
二、核心诊断：器官功能障碍指标（SOFA 评分≥2 分）脓毒血症的关键特征是 “感染导致的器官功能损伤”，需通过序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA） 评估，任一器官系统评分≥2 分即可判定存在器官功能障碍，具体维度与标准如下：
器官系统 | SOFA 评分标准（≥2 分提示功能障碍） |
| 动脉氧分压 / 吸入氧浓度比值（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（无论是否使用呼吸机）；或需机械通气支持 |
| 血小板计数＜100×10⁹/L（若基础血小板低，需较基线下降 50% 以上） |
| 总胆红素＞20.5μmol/L（1.2mg/dl）；或慢性肝病患者出现肝性脑病 |
| 平均动脉压（MAP）＜65mmHg，且需血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）维持；或乳酸＞2mmol/L |
| 格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤12 分（意识障碍，如嗜睡、烦躁、昏迷） |
| 血肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl）；或尿量＜0.5ml/（kg・h）持续 6 小时以上（需排除脱水等非感染因素） |
注：若无法快速完成 SOFA 评分，可使用 “快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）” 初步筛查，满足以下 2 项即可提示脓毒血症高风险：
收缩压≤100mmHg；
呼吸频率≥22 次 / 分；
意识改变（GCS 评分＜15 分）。
三、辅助验证：炎症反应与预后标志物此类指标虽非诊断必需，但可辅助确认炎症严重程度、评估预后，指导治疗调整：
1.降钙素原（PCT）
脓毒血症患者通常＞0.5ng/ml，严重感染（如感染性休克）可＞2ng/ml；治疗有效时 PCT 会在 24-48 小时内下降＞30%，可作为疗效监测指标。
2.C 反应蛋白（CRP）
感染激活炎症后 4-6 小时开始升高，脓毒血症患者常＞10mg/L，峰值可＞100mg/L；但需注意：非感染性炎症（如创伤、自身免疫病）也会升高，需结合感染证据判断。
3.乳酸（Lactate）
正常参考值＜2mmol/L，＞2mmol/L 提示组织灌注不足（感染性休克特征之一）；乳酸清除率（治疗 6 小时内下降≥10%）可预测预后，清除率低者死亡率显著升高。
4.白细胞介素 - 6（IL-6）
早期炎症标志物，脓毒血症患者常＞70pg/ml，升高幅度与感染严重程度正相关，可用于脓毒血症的早期识别（较 PCT、CRP 升高更早）。
四、诊断分层：脓毒血症与感染性休克的区别需注意脓毒血症与感染性休克的递进关系，二者诊断依据不同，治疗强度差异显著：
诊断类型 | 核心依据 | 治疗优先级 |
| 感染证据 + SOFA 评分≥2 分（存在器官功能障碍） | |
| 脓毒血症基础上，出现 “顽固性低血压”：MAP＜65mmHg，且需血管活性药物（如去甲肾上腺素≥0.25μg/(kg・min)）维持，同时乳酸＞2mmol/L | 紧急抢救（抗感染 + 液体复苏 + 升压 + 器官支持） |
五、权威参考文献与指南1.Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49 (11):e1053-e1143.（国际脓毒血症诊断与治疗金标准）
2.中华医学会重症医学分会。中国脓毒症诊疗指南（2023 年版）. 中华内科杂志. 2023;62 (10):1143-1160.（结合中国临床实践的诊断标准调整）
3.王辰，席修明。中国重症医学专科医师培训教材。人民卫生出版社，2024: 328-345.（脓毒血症诊断流程与案例解析）
4.Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31 (4):1250-1256.（脓毒血症定义与诊断标准的基础文献）
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