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标题: 老人和家属参与个性化照护计划的具体方法 [打印本页]

作者: libingccmb 时间: 11 小时前
标题: 老人和家属参与个性化照护计划的具体方法

老人和家属参与个性化照护计划的具体方法

之声老年护理专家组

一、需求定义阶段：让老人 “主导偏好选择”，家属 “补充隐性需求”

此阶段核心是明确 “老人想要什么、能接受什么”，避免 AI 仅基于数据主观判断，通过通俗化工具与场景化沟通，让老人和家属从 “被动接受” 转为 “主动共创”：

1. 老人参与：用 “低门槛工具” 自主表达需求（分能力适配）

老人能力状态	具体参与方法	操作示例
能自主表达的老人	- 「需求选择清单」（图文版）：将照护需求拆分为 “可选项”，用大字体（≥16 号）+ 实物图片呈现，老人勾选或口头确认；- 「场景化沟通访谈」：用生活场景提问替代专业术语，避免 “你需要康复训练吗？”，改为 “你想每天上午还是下午让护士帮你活动胳膊？活动时想坐着还是躺着？”	- 饮食偏好：清单列出 “早餐想吃粥（配粥图片）/ 面条（配面条图片）/ 鸡蛋羹（配鸡蛋羹图片）”，老人勾选 “粥 + 鸡蛋羹”；- 作息习惯：访谈时问 “你习惯早上 6 点还是 7 点起床？起床后想先喝水还是先洗漱？”，老人回答 “7 点起，先喝水”，同步记录至 AI 需求库。
失智 / 轻度认知障碍老人	- 「过往习惯唤醒法」：家属协助提供老人 “年轻时生活照片、常用物品（如旧茶杯）”，护理员用物品引导老人回忆偏好，如 “你以前用这个杯子喝红茶还是绿茶？现在想试试吗？”；- 「行为观察反馈法」：护理员演示 2 种照护方式（如 “用温水擦脸还是热水擦脸”），观察老人反应（如倾向温水则无抗拒），让老人用 “点头 / 摇头” 确认。	- 康复偏好：护理员演示 “握力器训练（轻力度）” 和 “太极扇活动（慢节奏）”，老人接触太极扇时手部放松、无躲闪，确认 “偏好太极扇活动”；- 环境需求：拿出 “亮灯小夜灯” 和 “暗灯小夜灯”，老人主动触碰亮灯款，确认 “夜间需亮一点的小夜灯”。
失语 / 肢体障碍老人	- 「图片 / 手势沟通板」：制作便携沟通板，包含 “饮食（米饭 / 面条）、护理（翻身 / 擦脸）、情绪（舒服 / 不舒服）” 等核心需求的图片，老人指认图片或做固定手势（如竖大拇指 = 舒服）；- 「辅助工具反馈」：床头安装 “红黄绿三色按钮”，分别对应 “需要帮助（红）、觉得舒服（绿）、有点不舒服（黄）”，老人按按钮反馈即时需求。	- 排泄协助：老人按红色按钮，护理员上前询问时，老人指认 “卫生间图片”，确认 “需要协助如厕”；- 护理感受：擦身时老人按黄色按钮，护理员调整力度后，老人按绿色按钮确认 “现在舒服了”。

2. 家属参与：补充 “AI 无法捕捉的隐性需求”，避免需求遗漏

「过往生活习惯清单」填报：

家属填写《老人过往生活习惯问卷》，补充 AI 难以采集的历史偏好与禁忌，示例： - “老人年轻时是教师，习惯安静阅读，不喜欢嘈杂环境，康复训练时避免在公共区域进行”； - “老人对青霉素过敏，曾因误食含青霉素的药品住院，照护计划中需标注‘避免使用青霉素类药物’”。

「家庭场景需求补充」访谈：

与家属沟通 “老人在家中的照护场景”，提炼可迁移至机构的需求，示例： - 家属反馈 “老人在家时习惯睡前听儿子读报纸，现在在机构可尝试让护士用方言读新闻”，AI 将 “睡前新闻阅读” 纳入心理关怀计划； - 家属提到 “老人不喜欢陌生人碰私人物品（如假牙盒）”，AI 在计划中标注 “仅固定护理员协助整理私人物品”。

二、数据校准阶段：老人 “确认当前状态”，家属 “验证数据真实性”

此阶段核心是确保 AI 采集的数据与老人实际状态一致，通过 “老人现场确认 + 家属佐证”，修正数据偏差，避免 AI 基于错误数据生成不合理计划：

1. 老人参与：现场确认数据，修正 “设备误判”

「数据可视化确认」：

用简易图表（如 “今日步行步数柱状图”“每日饮食量折线图”）向老人展示 AI 采集的数据，老人结合实际感受修正，示例： - AI 显示 “老人今日步行 1200 步”，老人摇头说 “没走那么多，上午只在走廊走了 2 圈（约 400 步）”，护理员核查发现 “手环误将老人翻身动作计为步行”，修正数据为 400 步； - AI 记录 “老人晚餐吃了 1 碗米饭”，老人反馈 “只吃了半碗，剩下的因为太硬没吃”，修正 “食量数据” 为 “半碗软米饭”，并标注 “需将米饭煮更软烂”。

「身体感受数据标注」：

老人对 AI 采集的健康数据（如心率、血压）补充 “主观感受”，示例： - AI 显示 “老人心率 85 次 / 分（正常范围）”，老人反馈 “现在觉得心慌”，护理员复测发现 “实际心率 95 次 / 分，手环数据延迟”，修正数据并触发 “心率异常” 预警。

2. 家属参与：验证数据合理性，补充 “数据背后的原因”

「数据合理性核查」：

家属定期查看 AI 生成的《老人数据报告》，对异常数据提出质疑并补充原因，示例： - 报告显示 “老人近 3 天夜间排泄 4 次”，家属反馈 “老人在家时夜间仅排泄 1 次，近期可能因喝水太多（护士给的水量比在家时多）”，护理员调整饮水量后，排泄次数恢复至 2 次 / 夜； - 报告显示 “老人康复训练参与率仅 50%”，家属解释 “老人膝盖有旧伤，训练强度太大时会疼，不是故意不参与”，AI 降低训练阻力并增加热身环节。

「特殊状态数据补充」：

家属告知老人 “近期特殊情况”，帮助 AI 理解数据变化原因，示例： - 家属提到 “老人下周要过 80 岁生日，最近情绪比较兴奋，睡眠时长比平时少 1 小时”，AI 将 “睡眠减少” 标注为 “临时特殊情况”，不调整常规作息计划； - 家属反馈 “老人孙子昨天来看望，今天食欲比平时好，多吃了半碗饭”，AI 确认 “食欲增加为临时情况”，不盲目调整后续饮食分量。

三、试运营阶段：老人 “反馈实时感受”，家属 “参与效果评估”

此阶段核心是验证计划的实际适配性，通过 “低负担反馈工具” 让老人实时表达感受，家属从 “旁观者” 转为 “评估者”，共同修正计划偏差：

1. 老人参与：用 “简易工具” 反馈实时感受，无需复杂操作

「每日照护感受卡」：

设计卡片式反馈表，仅含 3 个核心问题，老人用 “打勾 / 画圈” 反馈，示例：

| 问题 | 选项（老人勾选） |

今天的翻身次数让你觉得舒服吗？ | □舒服 □有点疼 □太频繁 |

| 早餐的粥温度合适吗？ | □合适 □太烫 □太凉 | |

调整康复训练的时间吗？ | □不用 □想改到上午 □想改到下午 |

「即时反馈按钮」：

床头安装 “语音反馈按钮”，老人长按即可录制简短感受（如 “现在觉得肩膀疼，想暂停训练”），语音自动转化为文字同步至 AI 系统，护士收到提醒后 1 小时内响应。

2. 家属参与：参与 “试运营效果评估会”，提出优化建议

「周度效果评估会」：

每周组织家属、护理员、医生召开线上 / 线下评估会，家属基于 “探望时的观察” 和 “老人的反馈” 提出建议，示例： - 家属反馈 “周末探望时，老人说‘中午的菜太咸，吃完口渴’”，AI 调整餐饮计划为 “老人餐盐量减少 20%”； - 家属观察到 “老人训练后膝盖发红”，建议 “增加训练后的冷敷环节”，AI 在计划中新增 “康复训练后冷敷膝盖 10 分钟”。

「试运营报告确认」：

家属确认《试运营效果报告》，对 “健康指标变化（如血糖、压疮风险）”“生活质量变化（如入睡时间、自主活动时间）” 提出疑问，示例： - 报告显示 “老人压疮风险从‘中风险’降至‘低风险’”，家属确认 “老人反馈翻身时不疼了”，认可计划效果； - 报告显示 “老人自主进食时间从 30 分钟缩短至 25 分钟”，家属建议 “再把餐具换成带防滑手柄的，方便老人抓握”，AI 采纳并更新计划。

四、确保 AI 个性化照护计划符合老人实际需求的实操方案

此阶段核心是让计划随老人需求变化持续优化，通过 “便捷反馈通道” 让老人和家属随时参与调整，避免计划 “僵化”：

1. 老人参与：实时反馈需求变化，触发计划快速调整

「需求变化口头反馈」：

老人可随时向护理员反馈需求变化，护理员即时录入 AI 系统，触发计划调整，示例： - 老人说 “今天有点冷，想把房间温度调高 2 度”，护理员在系统中更新 “房间温度偏好”，AI 指令空调将温度从 22℃调至 24℃； - 老人反馈 “不想喝今天的豆浆，想换牛奶”，护理员记录后，AI 次日调整早餐计划，将 “豆浆” 替换为 “温牛奶”。

「季节 / 节日需求主动提报」：

临近季节变化或节日时，护理员主动询问老人需求，示例： - 冬季来临前，问 “冬天你想穿厚一点的睡衣吗？需要加电热毯吗？”，老人回答 “想要厚睡衣，不用电热毯”，AI 将 “冬季厚睡衣” 纳入物资准备计划； - 春节前，问 “想和其他老人一起包饺子吗？想给家里打电话吗？”，老人说 “想打电话给女儿”，AI 在计划中新增 “春节前每日 15:00 视频通话时间”。

2. 家属参与：开通 “绿色通道”，快速响应特殊需求

「家属反馈 APP」：

家属通过机构专属 APP 提交需求调整建议，AI 在 24 小时内响应，示例： - 家属在 APP 上提交 “老人最近咳嗽，想把康复训练从户外改到室内”，AI1 小时内推送调整建议至护士，护士确认后更新计划； - 家属上传 “老人在家时穿的防滑鞋照片”，备注 “老人习惯穿这种鞋子，麻烦机构帮忙准备同款”，AI 将 “防滑鞋采购” 纳入后勤计划。

「紧急需求直连机制」：

家属保存 “责任护士 + 护士长” 联系方式，遇紧急情况（如老人突发不适、计划明显不合理）可直接沟通，示例： - 家属接到老人电话说 “训练时疼得厉害”，立即联系责任护士，护士暂停训练并调整强度，AI 同步更新计划为 “降低训练阻力，增加休息间隔”； - 家属发现 “老人的降糖药剂量与在家时不一致”，直接联系医生确认，修正计划中的用药剂量，避免用药风险。

关键原则：确保参与 “有效且不越权”

1.老人主导权：家属仅补充 “老人无法表达的需求”，不替老人做决定（如老人想选上午训练，家属不强行要求改到下午）；

2.参与流程：避免让老人和家属填写复杂表格或学习新工具（如反馈卡仅 3 个问题，APP 操作仅需 “拍照 + 文字描述”）；

3.及时反馈结果：老人和家属提出的建议，需在 24 小时内告知 “是否采纳 + 调整时间”，避免 “提了没用” 打击参与积极性（如家属建议 “增加睡前泡脚”，护士需反馈 “已纳入计划，明天开始执行”）。

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