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标题: 急性脑梗死案例护理程序 [打印本页]

作者: libingccmb 时间: 前天 21:04
标题: 急性脑梗死案例护理程序
急性脑梗死护理程序 护理之声基层护理专家组

案例：语言不利、左侧肢体麻木（8 小时）+ 血压 150/110mmHg
需要进行哪些检查项目？护理问题及护理措施？

一、优先完善的检查项目（按紧急程度排序）（一）影像学检查（明确病变性质与部位，核心优先）

检查项目	目的与意义	结果解读（关键提示）
头颅 CT（平扫）	1. 快速鉴别脑出血（高密度灶）与脑梗死（早期多正常，24 小时后低密度灶）；2. 排除脑肿瘤、脑外伤等其他病变（症状类似但病因不同）。	- 若见高密度灶：提示脑出血，需立即控制血压、避免活动；- 若未见明显异常：不能排除脑梗死（早期 CT 敏感性低），需进一步查 MRI。
头颅 MRI（含 DWI 弥散加权成像）	1. 超早期（发病 30 分钟内）识别脑梗死（DWI 呈高信号，ADC 低信号）；2. 明确梗死灶位置（如左侧大脑半球语言中枢、运动区）及范围。	- DWI 高信号：确诊急性脑梗死，指导溶栓 / 取栓时间窗判断（发病 4.5 小时内可溶栓）；- 若累及左侧额下回（运动性语言中枢）：解释 “语言不利”；累及左侧内囊 / 皮质运动区：解释 “左侧肢体麻木”。
颈动脉超声 + TCD（经颅多普勒）	评估颅内外血管情况：1. 颈动脉是否有斑块、狭窄（脑梗死常见病因）；2. 颅内血流速度是否异常（如狭窄导致血流加快）。	- 颈动脉狭窄≥50%：提示脑梗死高危因素，后续需血管干预；- TCD 见微栓子信号：提示血栓形成风险，需加强抗凝。

（二）实验室检查（排除诱因、评估基础状况）

检查项目	目的与意义	异常提示
血常规 + 凝血功能（PT/APTT/INR）	1. 排除血小板减少、凝血异常导致的出血（如脑出血）；2. 脑梗死患者溶栓前必查（避免出血风险）。	- 血小板＜100×10⁹/L、INR＞1.7：禁止溶栓；- 凝血时间延长：提示出血倾向，需调整抗凝方案。
空腹血糖 + 血脂四项（TC/TG/LDL-C/HDL-C）	1. 排查糖尿病（高血糖加重脑损伤）；2. 评估血脂异常（LDL-C 升高是动脉粥样硬化核心危险因素）。	- 血糖＞11.1mmol/L：需降糖治疗（避免高糖导致梗死灶扩大）；- LDL-C＞3.4mmol/L：后续需降脂稳定斑块。
肝肾功能 + 电解质	1. 评估肝肾功能（指导用药，如某些降压药需调整剂量）；2. 排除电解质紊乱（如低钾导致肢体麻木加重）。	- 肌酐＞133μmol/L：提示肾功能不全，需避免肾毒性药物；- 低钾（＜3.5mmol/L）：需补钾，避免加重肢体无力。
心肌酶谱（CK-MB、cTnI）	排除急性心肌梗死（心梗可引发心源性脑栓塞，症状类似脑血管病）。	- cTnI 升高：提示心梗，需同步心内科治疗，避免漏诊心源性卒中。

（三）其他辅助检查（评估整体风险）

1. 动态血压监测：监测 24 小时血压波动（当前 150/110mmHg 属 2 级高血压，需排除 “白大衣高血压” 或 “夜间高血压”，指导降压方案）；

2. 心电图 + 24 小时动态心电图：排除 心房颤动 （房颤患者易形成心房血栓，脱落可导致脑栓塞，若发现房颤需长期抗凝）；

3. 吞咽功能评估：语言不利患者常合并吞咽障碍，需排查误吸风险（避免肺部感染）。

二、核心诊断依据（以最常见的 “急性脑梗死” 为例）
（一）临床症状与体征（必备）

1. 局灶性神经功能缺损：

◦ 语言不利（运动性失语 / 感觉性失语）：提示大脑语言中枢（如左侧额下回、颞上回）受损；

◦ 左侧肢体麻木（伴或不伴肌力下降）：提示左侧皮质感觉区或内囊后肢受损；

◦ 症状持续 8 小时（超过 TIA“症状＜24 小时” 的界定，符合脑梗死 “持续性缺损” 特点）。

1. 危险因素：血压 150/110mmHg（高血压是脑血管病首要危险因素，长期高血压导致血管硬化、血栓形成）。

（二）影像学证据（确诊关键）

1. 头颅 MRI-DWI 呈 高信号 （急性脑梗死特征性表现），且病灶位于 “左侧语言中枢 + 左侧感觉 / 运动区”，与临床症状匹配；

2. 头颅 CT 排除脑出血（无高密度灶），排除其他病变（如肿瘤、脑炎）。

（三）鉴别诊断排除（避免误诊）

1. 排除 短暂性脑缺血发作（TIA） ：TIA 症状多在 24 小时内完全缓解，且 MRI-DWI 无梗死灶；

2. 排除 脑出血 ：CT 无高密度灶，血压未达 “脑出血高危血压（如＞180/110mmHg）”，无头痛、呕吐等颅内压升高表现；

3. 排除 脑肿瘤 ：肿瘤多呈慢性进展（症状逐渐加重），CT/MRI 可见占位效应（如水肿、脑室受压），与 “突发 8 小时” 不符。

三、主要护理问题（按优先级排序）

护理问题	关联因素	临床表现依据
1. 躯体活动障碍	左侧肢体麻木、脑梗死导致的肌力下降（如左侧肢体肌力 3-4 级）	患者左侧肢体活动不灵活，无法自主翻身、持物，需他人协助移动。
2. 语言沟通障碍	脑梗死累及左侧语言中枢（如运动性失语）	患者无法清晰表达需求（如说话含糊、用词困难），或无法理解他人语言（感觉性失语）。
3. 有受伤的风险	肢体麻木导致平衡能力下降、血压高易头晕、环境中障碍物（如未固定的床栏）	患者站立时需扶持，行走时步态不稳，存在跌倒风险。
4. 血压过高（2 级高血压）	脑梗死应激反应、基础高血压未控制	血压持续 150/110mmHg，高于正常范围（＜140/90mmHg），需干预避免病情加重。
5. 有并发症的风险（肺部感染、压疮、深静脉血栓）	活动减少（长期卧床 / 久坐）、吞咽障碍导致误吸、肢体血液循环差	患者卧床时翻身少，易发生压疮；吞咽不利可能导致食物误吸，引发肺部感染。
6. 焦虑 / 恐惧	突发疾病、担心预后（如语言 / 肢体功能无法恢复）、环境陌生	患者表现为烦躁、沉默不语，反复询问 “能不能好”，夜间睡眠差。

四、针对性护理措施（对应护理问题，可操作）
（一）针对 “躯体活动障碍” 的护理

1. 功能位摆放：

◦ 左侧肢体保持 “良肢位”：左侧肩关节外展 50°、肘关节屈曲 90°，腕关节背伸 30°，掌心向上；左侧下肢伸直，足背屈 90°（垫软枕或足托，避免足下垂）；

◦ 每 2 小时协助翻身 1 次（翻身时托稳左侧肢体，避免拖拽，防止关节脱位）。

1. 肢体功能训练：

◦ 急性期（发病 1-2 周）：进行 被动训练 （护理员协助左侧肢体做 “关节屈伸运动”，如肩关节前屈 - 后伸、肘关节伸屈、踝关节背伸 - 跖屈，每次 15-20 分钟，每日 2-3 次）；

◦ 恢复期（发病 2 周后）：指导 主动训练 （如用健侧手带动患侧手抓握弹力球，从坐位过渡到站立，逐步练习行走，避免过度劳累）。

1. 辅助设备使用：根据肌力情况，提供助行器（如四脚助行器）、手杖，确保使用前检查稳定性（如助行器高度调节至 “患者站立时肘关节屈曲 30°”）。

（二）针对 “语言沟通障碍” 的护理

1. 沟通方式优化：

◦ 对 运动性失语 （能理解、说不出）：使用 “沟通板”（含日常需求图片，如 “喝水”“翻身”“如厕”）、手势（如指嘴表示喝水）、文字书写（患者可点头 / 摇头确认）；

◦ 对 感觉性失语 （说得出、听不懂）：用简单短句、缓慢语速，配合表情 / 动作（如说 “吃饭” 时做拿筷子的动作），避免使用复杂句子。

1. 语言训练：

◦ 从 “单字→词语→句子” 逐步训练：如先教 “水”“饭”，再教 “喝水”“吃饭”，最后教 “我想喝水”；

◦ 每日训练 2 次，每次 10-15 分钟，鼓励患者表达，避免打断或催促（防止焦虑）。

（三）针对 “有受伤的风险” 的护理

1. 环境安全改造：

◦ 移除病房内障碍物（如电线、杂物），地面铺防滑垫，床边安装可升降护栏（夜间拉起）；

◦ 呼叫铃放在患者健侧手边，告知 “有需求立即按铃，等待协助，不自行起床”。

1. 跌倒预防：

◦ 协助患者起床时遵循 “三部曲”：平躺 30 秒→坐起 30 秒→站立 30 秒，再行走（避免体位性低血压导致头晕跌倒）；

◦ 监测血压波动，若血压＞160/100mmHg，暂停下床活动，遵医嘱用降压药（如硝苯地平控释片）。

（四）针对 “血压过高” 的护理

1. 血压监测与记录：

◦ 急性期（发病 24 小时内）：每 1-2 小时测 1 次血压（用电子血压计，固定测量部位：健侧上臂，避免患侧肢体血液循环差导致误差）；

◦ 稳定后：每日测 4 次（晨起、上午、下午、睡前），记录血压值，若波动＞20/10mmHg，立即报告医生。

1. 降压护理：

◦ 遵医嘱用药：如口服钙通道阻滞剂（硝苯地平控释片），告知患者 “不可自行停药或加量”，观察用药后反应（如有无头晕、下肢水肿）；

◦ 生活干预：低盐饮食（每日盐＜5g，避免咸菜、腌制品），卧床休息时抬高床头 15-30°（减轻颅内压，辅助降压），避免情绪激动（如不与患者争吵）。

（五）针对 “有并发症的风险” 的护理

1. 防肺部感染：

◦ 定时拍背：每 2-3 小时协助患者翻身，从下往上、从外向内轻拍背部（空心掌），鼓励患者咳嗽排痰（若无力咳嗽，用吸引器吸痰，动作轻柔避免损伤气道）；

◦ 吞咽障碍者：遵医嘱给予鼻饲饮食（选择流质 / 半流质，温度 38-40℃，每次鼻饲前回抽胃液，确认胃管在胃内），鼻饲后抬高床头 30°，保持 30 分钟（避免反流误吸）。

1. 防压疮：

◦ 使用防压疮气垫床，每 2 小时翻身 1 次，翻身时检查左侧骨隆突处（如肩胛部、髋部、踝部）皮肤颜色（有无发红、破损），发红处用温水擦拭后涂润肤霜，避免按摩（防止皮肤破损）。

1. 防深静脉血栓：

◦ 指导患者做 “踝泵运动”：平躺时，患侧踝关节缓慢背伸→跖屈，每次 10 秒，重复 10-15 次，每日 3-4 次（促进下肢血液循环）；

◦ 若患者长期卧床，遵医嘱穿医用弹力袜（选择合适尺寸，避免过紧影响血液循环），观察下肢有无肿胀、疼痛（若有，警惕血栓形成，立即报告医生）。

（六）针对 “焦虑 / 恐惧” 的护理

1. 心理支持：

◦ 主动与患者沟通，用通俗语言讲解疾病知识（如 “脑梗死及时治疗后，语言和肢体功能多能逐步恢复”），展示康复案例（如 “之前有类似患者，3 个月后能自己走路”），减轻顾虑；

◦ 鼓励家属陪伴（每日固定时间探视），让患者感受到支持，避免孤独感。

1. 睡眠护理：

◦ 创造安静睡眠环境（夜间调暗灯光、关闭噪音），睡前协助患者温水泡脚（15-20 分钟，水温 38-40℃，避免烫伤），必要时遵医嘱用助眠药物（如艾司唑仑，小剂量短期使用）。

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