脑出血GCS评分护理及肢体 / 言语障碍日常护理 - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

用于评估脑出血患者意识障碍程度，从睁眼反应、语言反应、运动反应三方面计分（总分 3-15 分）：

• 睁眼反应（1-4 分）：自主睁眼 4 分、呼唤睁眼 3 分、疼痛刺激睁眼 2 分、无反应 1 分；

• 语言反应（1-5 分）：正常对话 5 分、回答错误 4 分、语无伦次 3 分、仅发声 2 分、无反应 1 分；

• 运动反应（1-6 分）：遵嘱活动 6 分、疼痛定位 5 分、疼痛躲避 4 分、疼痛屈曲 3 分、疼痛伸直 2 分、无反应 1 分；

• 意义：≤8 分提示重度意识障碍，需加强气道管理；13-15 分为轻度障碍，需密切观察意识变化。

• 急性意识障碍与脑出血导致脑组织缺血缺氧、颅内压增高有关；

• 颅内压增高与脑出血后脑组织水肿、血肿压迫有关；

• 有受伤的危险与意识障碍、肢体活动障碍导致坠床、跌倒有关；

• 自理能力缺陷（进食、沐浴、排泄）与意识障碍、肢体功能障碍有关；

• 潜在并发症：脑疝、肺部感染、压疮、深静脉血栓。

• 早期症状：剧烈头痛（进行性加重）、频繁喷射性呕吐、烦躁不安；

• 典型体征：瞳孔变化（一侧瞳孔先缩小后散大，对光反射迟钝或消失）、意识障碍进行性加重（GCS 评分下降≥2 分）、生命体征紊乱（血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢，即 “库欣反应”）；

• 晚期表现：双侧瞳孔散大固定、呼吸心跳衰竭。

• 立即降颅压：快速静脉滴注 20% 甘露醇（125-250ml，30 分钟内滴完），必要时加用呋塞米；

• 保持呼吸道通畅：头偏向一侧，清除口鼻分泌物，吸氧（2-4L/min），昏迷者尽早气管插管；

• 对症干预：限制液体入量（每日 1500-2000ml），避免躁动（遵医嘱用镇静药），监测颅内压（有条件时）；

• 术前准备：确诊后尽快完善头颅 CT，做好手术清除血肿或去骨瓣减压的准备。

• 体位护理（每日晨间 / 翻身时落实）：卧床时保持 “良肢位”，如偏瘫侧上肢外展 30°、肘屈 90°（垫软枕），下肢屈膝垫枕（防止足下垂）；每 2 小时翻身 1 次，翻身时同步活动偏瘫肢体（如被动屈伸肘、膝、踝关节，每个关节活动 5-10 次）。

• 进食 / 洗漱时训练：协助患者用健侧手持勺进食、握毛巾洗漱，同时指导偏瘫侧手做 “抓握训练”（如握软球），逐步提升肢体控制能力。

• 下床活动时辅助：病情稳定后，日常下床时用手杖 / 助行器辅助，护理人员在偏瘫侧保护，从短距离行走（如床旁到卫生间）开始，每日 2-3 次，逐步增加活动量。

• 沟通场景融入：日常交流时用 “简单化沟通”，如喂食时问 “吃一口吗？”（单句、短句），配合手势（如指食物）；患者表达困难时，提供写字板、图片卡（如 “喝水”“如厕” 图示），鼓励用非语言方式回应。

• 碎片化训练：晨间护理时引导患者发 “啊”“哦” 等单音，擦拭口腔时轻按舌面（促进舌运动）；家属探视时，鼓励患者复述简单词语（如 “妈妈”“谢谢”），护理人员及时纠正发音，每次训练 5-10 分钟，避免疲劳。

• 生活指令配合：日常操作（如翻身、穿衣）时，边做边说 “我们先抬左手”，引导患者用语言或动作回应，强化语言与动作的关联，逐步提升言语理解和表达能力。