产科出血性休克补液新进展及循证依据 - 护理之声--医疗护理职业交流中心—广西护理之声管理咨询有限公司

（依据《产后出血预防与处理指南（2023 版）》、AJOG 产科大量输血研究及创伤止血复苏共识，聚焦 “母婴安全优先、止血与复苏同步” 核心原则，解析补液策略更新要点）

传统补液以 “快速纠正低血压至正常水平” 为目标，而新进展强调 **“止血前限制性液体复苏”**，即通过控制液体输注量维持收缩压在 80-100mmHg（非妊娠患者目标 60-80mmHg），平衡 “组织灌注需求” 与 “出血控制效果”。

• 产科特殊依据：孕妇血容量较非孕期增加 40%-50%，对失血耐受性更强，但需兼顾胎儿胎盘灌注。研究证实，过度补液可升高血管内静水压，冲刷子宫血管内新鲜凝血块，加重腹腔内隐匿性出血（如子宫破裂所致出血），同时增加肺水肿、腹腔间室综合征风险。还可能导致血液中凝血因子及学小板水平降低而发生：稀释性凝血功能障碍，甚至发生DIC及难以控制的出血。在失血性休克早期，限制性输入过多液体（晶体<2000mi,胶体夜不超过1500mi..《2023 产后出血预防与处理指南》明确：未控制出血时，避免初始快速输注＞1000ml 晶体液，优先通过输血改善氧输送。

传统流程为 “先补液抗休克，再处理出血病灶”，新策略要求 **“液体复苏与止血措施同时启动”**（如建立静脉通路时同步准备手术 / 介入止血）。

• 循证支持：AJOG 2023 年研究显示，产科大出血患者从出血到启动止血的时间每延长 10 分钟，休克进展风险增加 23%；同步实施补液与止血者，产妇死亡率从 18.6% 降至 9.2%，胎儿存活率提升 15%。

• 更新依据：高氯晶体液可引发高氯性酸中毒，加重肾间质水肿及肾静脉闭塞，尤其在子宫破裂合并失血性休克时，肾脏灌注本就受损，易诱发急性肾损伤（AKI）。研究对比显示，使用乳酸林格液的产妇 AKI 发生率（4.3%）显著低于生理盐水组（11.7%），且其电解质成分更接近产妇血浆，能减少酸碱失衡风险。

原补液方案中胶体液（如羟乙基淀粉）用于扩容，新指南强调胶体液仅在晶体液复苏无效、存在大量第三间隙液丢失时短期使用，且每日用量不超过 500ml。

• 风险依据：羟乙基淀粉可降低血小板黏附性、干扰凝血功能，而产科出血常伴随凝血因子消耗（如子宫破裂后 DIC 倾向），胶体液使用会增加输血需求及出血不止风险。《2024 版指南》已将胶体液从 “常规扩容剂” 调整为 “抢救备用液”。

传统输血以 “浓缩红细胞为主，按需补充血浆 / 血小板”，新进展要求大出血时立即按 “浓缩红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板 = 1:1:1” 比例输注，无需等待凝血功能结果。

a. 产科出血时纤维蛋白原最先消耗（孕妇基础值 400-500mg/dl，降至 150mg/dl 以下即易出血不止），新鲜冰冻血浆可快速补充凝血因子，1 单位可提升纤维蛋白原 10mg/dl；

b. AJOG 研究证实，1:1:1 比例输血者凝血功能恢复时间缩短 40%，子宫切除率降低 27%，尤其适用于子宫破裂、胎盘植入等严重产科出血；

c. 启动指征明确：2 小时内失血量超血容量 50%、1 小时内输注 4 单位红细胞后仍出血，或收缩压＜90mmHg 伴心率＞120 次 / 分，立即启动 MTP 首轮方案（6 单位红细胞 + 6 单位血浆 + 6 单位血小板 + 10 单位冷沉淀）。

传统将纤维蛋白原维持在 100mg/dl 以上，新进展要求产科出血时需维持 150-200mg/dl，优先使用纤维蛋白原浓缩剂而非冷沉淀。

• 产科依据：孕妇孕期纤维蛋白原水平显著升高，一旦降至 150mg/dl 提示凝血功能严重受损，此时单纯输注血浆效果有限。1 单位纤维蛋白原浓缩剂可提升纤维蛋白原 15-20mg/dl，起效速度较冷沉淀快 3 倍，且能减少血制品输注总量。

传统仅在凝血因子缺乏时使用止血药，新指南推荐所有产科大出血患者在出血 3 小时内静脉输注氨甲环酸 1g，15 分钟后可重复 1g。

• 循证证据：CRASH-2 研究及产科亚组分析显示，氨甲环酸可减少出血量 30%，产妇死亡率降低 11%，且无增加血栓风险的报道；其性价比远高于重组人凝血活化因子 Ⅶ（rFⅦa），后者因血栓风险高、价格昂贵，仅用于成分输血无效的难治性出血。

在 “尿量＞30ml/h” 基础上，新增 **“乳酸清除率” 监测 **：初始乳酸＞4mmol/L 者，2 小时内需下降≥20%，6 小时内降至正常（＜2mmol/L），提示组织灌注恢复。

• 依据：产科休克患者常存在 “隐性代偿性休克”（血压正常但组织缺氧），乳酸清除率较血压更能反映微循环状态，清除延迟者多器官功能衰竭风险增加 3 倍。

1. 床旁超声：每 15-30 分钟评估腹腔内出血量（通过肝肾隐窝液性暗区深度估算）、下腔静脉直径变异率（＞15% 提示容量不足）；

2. POCT：使用血栓弹力图（TEG）或凝血分析仪，10 分钟内获取纤维蛋白原水平、凝血酶原时间等指标，指导血液制品精准输注，避免盲目补液。

• 指南依据：《2024 产后出血指南》将 “床旁超声 + POCT” 列为产科出血性休克的 “必备监测组合”，可使输血决策时间从 60 分钟缩短至 15 分钟。

1. 通路建立：优先选择 18G 留置针建立 2 条外周静脉通路，若穿刺困难 5 分钟内启动超声引导下中心静脉置管（避免反复穿刺延误时间）；

2. 液体输注：乳酸林格液初始输注速度为 500ml/15 分钟，根据血压及乳酸调整，避免使用加压袋快速输注（防止血压骤升冲刷凝血块）；

3. 血制品管理：提前与输血科对接 MTP，血制品取回后 30 分钟内输注完毕，输注血小板时使用专用输血器，避免与其他液体混合。

1. 理念差异：明确 “限制性复苏 vs 充分复苏” 的产科适用边界，强调 “母婴双安全” 的个体化调整（如胎儿存活时血压下限不低于 80mmHg）；

2. 依据引用：答题时需标注指南 / 研究来源（如 “按 2024 版指南推荐，MTP 首轮采用 1:1:1 比例输血”“据 AJOG 2023 研究，氨甲环酸 3 小时内使用可降低死亡率”）；

3. 风险防控：突出 “过度补液的产科危害”（如加重子宫出血、诱发 AKI）及 “凝血功能主动支持” 的重要性，体现 “预见性护理思维”。