提问模块 | 专业问题 | 参考答案（依据第七版《外科学》P205-210） |
诊断依据 | 高血压 2 级合并基底节区脑出血的诊断依据是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]高血压 2 级诊断：非同日 3 次测量收缩压 160-179mmHg 和 / 或舒张压 100-109mmHg，患者长期服硝苯地平，入院 BP 175/105mmHg，符合分级标准（第七版《外科学》P259）； 2. 基底节区脑出血诊断：- 临床表现：突发左侧肢体偏瘫（肌力 2 级）、喷射性呕吐、嗜睡（GCS 评分 12 分）；- 影像学：头颅 CT 示右侧基底节区高密度影（出血量约 25ml），无破入脑室；- 病史：有高血压病史 10 年，未规律控压（排除外伤、动脉瘤等其他病因）。 |
术前护理评估及护理重点 | 该患者术前需从哪些维度评估？护理重点是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]评估维度：- 生命体征：重点监测 BP（目标＜160/100mmHg，防再出血）、心率（60-100 次 / 分）、呼吸（警惕中枢性呼吸异常）；- 神经功能：GCS 评分（意识状态、睁眼反应、运动功能）、瞳孔大小及对光反射（排除脑疝早期）；- 颅内压（ICP）：无创监测（如视神经鞘直径超声，＞5mm 提示 ICP 增高），有创 ICP 监测者维持＜20mmHg（第七版《外科学》P207）；- 基础病：血糖（避免＞10mmol/L）、电解质（低钾易诱发心律失常）； 2. 护理重点：- 血压管控：避免 BP 骤升骤降（每 2 小时测 BP，＞180/110mmHg 时予乌拉地尔 10mg iv）；- 颅内压控制：床头抬高 30°（利于静脉回流），予 20% 甘露醇 125ml ivgtt q6h（快速滴注，30 分钟内完毕）；- 再出血预防：绝对卧床（避免躁动），保持大便通畅（乳果糖 15ml po qd）。 |
术前主要护理问题及措施 | 术前核心护理问题及对应措施是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]护理问题 1：有再出血的风险（相关因素：高血压未控制、躁动致 ICP 骤升）措施：- 血压管理：持续动脉血压监测，维持 BP 140-160/90-100mmHg（避免过低致脑灌注不足）；- 镇静：烦躁时予右美托咪定 0.2-0.7μg/kg/h ivgtt（避免苯巴比妥抑制呼吸）；- 活动限制：绝对卧床，翻身时动作轻柔（避免头部剧烈晃动）； 2. 护理问题 2：颅内压增高（相关因素：血肿压迫、脑组织水肿）措施：- 脱水：20% 甘露醇 + 呋塞米 20mg iv（交替使用，减少肾损伤）；- 体位：床头抬高 30°，头偏向健侧（防呕吐误吸）；- 监测：每 1 小时观察意识、瞳孔（瞳孔不等大提示 ICP 骤升）； 3. 护理问题 3：肢体活动障碍（相关因素：基底节区出血致运动通路受损）措施：- 被动运动：左侧肢体关节活动（每日 3 次，每次 15 分钟，防关节僵硬）；- 体位摆放：左侧肢体垫软枕（保持功能位，避免足下垂）。 |
术后护理诊断及优先级排序 | 术后护理诊断如何排序？相关因素及依据是什么？ | 1. 优先级排序（按危及生命程度）：- 首优：有脑疝的风险（相关因素：术后脑水肿加重、血肿残留致 ICP＞25mmHg）；- 首优：有再出血的风险（相关因素：手术创面渗血、BP 骤升）；- 中优：清理呼吸道无效（相关因素：术后意识模糊、咳嗽反射减弱）；- 中优：肢体活动障碍（相关因素：脑出血后遗症、术后卧床）；- 次优：焦虑（相关因素：担心预后、肢体功能恢复未知）；2. 排序依据：脑疝（30 分钟内可致命）、再出血（24 小时内高发，致脑灌注不足）均直接危及生命（第七版《外科学》P208 脑疝急救原则）；呼吸道问题可致窒息（间接致命），肢体障碍、焦虑仅影响恢复。 |
病情观察 | 术后需重点观察哪些指标？哪些信号提示脑疝 / 再出血？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]重点观察：- 神经功能：每 30 分钟评估 GCS 评分（下降≥2 分提示病情恶化）、瞳孔（直径＞5mm 或对光反射消失为脑疝信号）、肢体肌力（突然下降提示再出血）；- 生命体征：持续监测 BP（＞180/110mmHg 或＜90/60mmHg 预警）、心率（＜50 次 / 分提示 ICP 增高）、呼吸（节律异常如潮式呼吸为中枢受累）；- ICP：有创监测者每小时记录（＞25mmHg 需干预），无创者监测视神经鞘直径（每 4 小时 1 次）；- 引流管：术区引流液（颜色鲜红、量＞100ml/h 提示再出血）； 2. 危险信号：- 脑疝：剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔不等大、意识障碍加重（嗜睡→昏迷）；- 再出血：引流液骤增（＞150ml/2 小时）、BP 骤升、偏瘫加重。 |
护理措施 | 针对首优 “有脑疝的风险”，具体护理措施是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]ICP 控制：- 脱水治疗：20% 甘露醇 125ml ivgtt（15-30 分钟滴完），必要时加用甘油果糖 250ml ivgtt q12h（减少甘露醇肾损伤）；- 过度通气：机械通气者调整潮气量（8-10ml/kg），维持 PaCO₂ 30-35mmHg（收缩脑血管，降低 ICP）；- 体位：床头抬高 30°，保持头部中立位（避免颈部扭曲影响静脉回流）； 2. 应急准备：- 物品：床旁备甘露醇、呋塞米、气管插管包、颅内压监测仪；- 流程：ICP＞30mmHg 且出现脑疝信号时，立即报告医生，快速静滴甘露醇，做好急诊手术准备（如血肿清除术）； 3. 避免 ICP 骤升：- 躁动管理：予镇静（右美托咪定），避免约束（防挣扎致 ICP 升高）；- 呼吸道：及时吸痰（负压＜150mmHg，每次＜15 秒，避免过度刺激）。 |
并发症预防及护理 | 术后易并发 “脑疝 + 肺部感染 + 应激性溃疡”，如何预防及应急处理？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]脑疝预防：- 监测：每 30 分钟查意识、瞳孔，ICP＞20mmHg 时启动干预；- 诱因控制：避免剧烈咳嗽、便秘（乳果糖通便）、情绪激动；应急：立即予甘露醇 + 呋塞米，保持呼吸道通畅，准备手术； 2. 肺部感染预防：- 气道管理：每 2 小时翻身拍背（空心掌从下向上），意识模糊者予口咽通气管（防舌后坠）；- 雾化：生理盐水 20ml + 氨溴索 30mg 雾化（每日 3 次，稀释痰液）；应急：发热＞38.5℃时查胸部 CT，予头孢哌酮舒巴坦 2g ivgtt q12h（根据药敏调整）； 3. 应激性溃疡预防：- 用药：术后 6 小时予奥美拉唑 40mg ivgtt q12h（抑制胃酸）；- 监测：每 4 小时观察呕吐物（咖啡样物）、大便潜血（阳性提示出血）；应急：出血时禁食，予去甲肾上腺素 8mg + 冰盐水 100ml 胃管注入（每 2 小时 1 次）。 |
治疗护理效果评价依据 | 如何评价该患者的治疗护理效果？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]神经功能：GCS 评分提升≥2 分（如从 12 分升至 14 分），瞳孔等大等圆（直径 3-4mm），左侧肢体肌力恢复至 3 级以上； 2. ICP 控制：有创监测 ICP 维持 10-20mmHg，无创视神经鞘直径＜5mm，无头痛、呕吐； 3. 基础病稳定：BP 维持 140-160/90-100mmHg，血糖 4.4-8.3mmol/L，无再出血、脑疝；4. 并发症：无肺部感染（体温正常、血常规正常）、应激性溃疡（大便潜血阴性）；5. 康复进展：术后 72 小时可床上坐起，被动关节活动无阻力。 |
[size=11.0000pt]提问模块 | [size=11.0000pt]专业问题 | [size=11.0000pt]参考答案（依据第七版《外科学》P215-217） |
[size=11.0000pt]诊断依据 | [size=11.0000pt]颅骨修补术的手术适应证（诊断依据）及患者的适配性是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]手术适应证（第七版《外科学》P216）：- 颅骨缺损直径＞3cm（影响颅内压力稳定）；- 缺损部位位于额部（影响外观）或功能区（影响脑保护）；- 术后 3-6 个月（脑水肿消退，ICP 正常）；- 无颅内感染、肿瘤复发（禁忌证排除）； [size=11.0000pt]2. 患者适配性：- 病史：3 个月前因 “重型颅脑损伤” 行去骨瓣减压术，缺损部位为右侧额颞部（直径 5cm）；- 术前评估：头颅 CT 示脑水肿消退（脑沟回清晰），ICP 监测＜15mmHg，无感染征象（血常规、CRP 正常），符合手术适应证。 |
[size=11.0000pt]术前护理评估及护理重点 | [size=11.0000pt]颅骨修补术前评估核心内容及护理重点是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]评估内容：- 缺损区域：皮肤完整性（有无红肿、破损、瘢痕，避免修补材料感染）、颅骨缺损边缘（有无骨赘形成，影响材料贴合）；- 颅内情况：ICP（＜20mmHg）、脑血流图（评估脑灌注，避免术后缺血）；- 全身状态：营养（白蛋白≥35g/L，防切口愈合不良）、凝血功能（PT 11-14 秒，APTT 25-35 秒，防术中出血）；- 心理：焦虑评分（SAS＞50 分提示对外观 / 手术恐惧）； [size=11.0000pt]2. 护理重点：- 皮肤准备：术前 3 天清洁缺损区域皮肤（每日用温水擦拭，避免抓挠），术前 1 天剃头（范围：缺损边缘外 5cm），用碘伏消毒后无菌敷料覆盖；- 感染预防：术前 1 天遵医嘱停用抗血小板药（如阿司匹林，防术中出血），术前 30 分钟静滴头孢唑林 2g；- 心理疏导：展示修补材料（如钛网），讲解手术流程（时长 1.5-2 小时），减轻外观焦虑。 |
[size=11.0000pt]术前主要护理问题及措施 | [size=11.0000pt]术前核心护理问题及对应措施是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]护理问题 1：有皮肤完整性受损的风险（相关因素：颅骨缺损区域皮肤薄、易摩擦）措施：- 体位：避免压迫缺损侧（如右侧缺损者左侧卧位），用软枕支撑头部；- 皮肤护理：每日观察皮肤颜色（有无发红）、温度（有无灼热感），避免使用刺激性肥皂清洁； 2. 护理问题 2：知识缺乏（相关因素：对颅骨修补术流程、术后护理不了解）措施：- 教育：讲解 “术后需保护头部（避免碰撞）、切口护理（7 天拆线）”，示范术后正确翻身方法（轴式翻身）；- 答疑：解答 “修补材料是否排异”（钛网生物相容性好，排异率＜1%）、“术后能否正常活动”（1 个月后可恢复轻度活动）； [size=11.0000pt]3. 护理问题 3：营养失调（低于机体需要量）（相关因素：担心手术不敢进食、术后切口愈合需求）措施：- 饮食：予高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高维生素（新鲜蔬果）饮食，每日热量 25-30kcal/kg（如 60kg 患者 1500-1800kcal/d）；- 监测：每周测白蛋白（目标≥35g/L），＜32g/L 时予肠内营养制剂（如能全力）500ml/d。 |
[size=11.0000pt]术后护理诊断及优先级排序 | [size=11.0000pt]术后护理诊断如何排序？相关因素是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]优先级排序：- 首优：有感染的风险（相关因素：修补材料为异物、手术切口、皮肤准备不充分）；- 首优：有颅内压增高的风险（相关因素：手术刺激致脑水肿、修补材料压迫脑组织）；- 中优：急性疼痛（相关因素：手术切口、材料贴合压迫）；- 中优：有修补材料移位的风险（相关因素：头部活动不当、固定不牢固）；- 次优：自我形象紊乱（相关因素：术后切口肿胀、担心外观恢复）； [size=11.0000pt]2. 相关因素：感染（致修补材料取出、颅内感染）、ICP 增高（致脑疝）均致命；材料移位需二次手术；疼痛、形象问题影响恢复但非即刻风险。 |
[size=11.0000pt]病情观察 | [size=11.0000pt]术后需重点观察哪些指标？哪些信号提示感染 / 材料移位？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]重点观察：- 切口：每 2 小时查看有无红肿、渗液（脓性渗液提示感染）、皮温（高于周围 2℃提示炎症），记录切口张力（有无隆起，提示皮下积液）；- 神经功能：每 4 小时评估意识（GCS 评分）、瞳孔（排除 ICP 增高）、肢体活动（材料压迫功能区可致肌力下降）；- 全身：体温（每 4 小时测，＞38.5℃提示感染）、血常规（术后 24 小时复查，WBC＞12×10⁹/L 预警）；- 材料：触摸修补区域（有无凸起、凹陷，提示移位）； [size=11.0000pt]2. 危险信号：- 感染：切口脓性渗液、体温＞39℃持续不退、CRP＞20mg/L；- 材料移位：修补区域外观不对称（如一侧凸起）、头痛加重、肢体麻木（压迫神经）。 |
[size=11.0000pt]护理措施 | [size=11.0000pt]针对 “有感染的风险”，具体护理措施是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]切口护理：- 换药：术后 24 小时换药（严格无菌操作，用 0.5% 聚维酮碘消毒），渗液多时每日换 2 次，避免敷料潮湿；- 观察：记录渗液量（＞5ml/24 小时提示异常）、颜色（鲜红为渗血，黄色脓性为感染）； 2. 用药护理：- 抗生素：遵医嘱予头孢唑林 2g ivgtt q12h（共 3-5 天），观察过敏反应（如皮疹、瘙痒）；- 避免滥用：不随意使用激素类药物（抑制免疫，加重感染）； 3. 环境与活动：- 环境：单人病房，每日通风 2 次（每次 30 分钟），空气消毒（紫外线每日 1 次）；- 活动：术后 24 小时内卧床（避免头部活动），48 小时后轴式翻身（避免材料移位），1 周内避免坐起（防切口张力增加） [size=11.0000pt]；4. 感染监测：- 实验室：术后 1、3 天复查血常规、CRP，异常时及时调整抗生素；- 临床：若出现切口红肿热痛，取渗液做培养 + 药敏（指导用药）。 |
[size=11.0000pt]并发症预防及护理 | [size=11.0000pt]术后易并发 “切口感染 + 皮下积液 + 材料移位”，如何预防及应急处理？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]切口感染预防：- 术前皮肤准备（剃头 + 消毒）、术中无菌操作、术后抗生素使用；应急：感染时拆除部分缝线引流，用敏感抗生素（如万古霉素），严重者取出修补材料； 2. 皮下积液预防：- 术后按压切口（换药时轻压 5 分钟，促进积液吸收），避免剧烈咳嗽（增加皮下压力）；应急：积液＞10ml 时，在无菌操作下穿刺抽液（每次＜20ml），加压包扎； [size=11.0000pt]3. 材料移位预防：- 活动限制：术后 1 个月内避免头部剧烈活动（如摇头、低头捡物），睡觉时用软枕固定头部；- 固定检查：术后 3 天复查头颅 CT（评估材料位置）；应急：移位时制动头部，联系医生评估是否需手术调整。 |
[size=11.0000pt]治疗护理效果评价依据 | [size=11.0000pt]如何评价该患者的治疗护理效果？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]切口恢复：术后 7 天拆线，切口无红肿、渗液，愈合良好（甲级愈合）； 2. 感染控制：体温正常（＜37.5℃），血常规、CRP 正常，无颅内感染征象（无头痛、呕吐）； 3. 材料适配：头颅 CT 示修补材料位置正常，无移位、松动，患者无头部压迫感； [size=11.0000pt]4. 神经功能：GCS 评分 15 分（意识清晰），肢体活动正常，无材料压迫相关症状（如麻木、肌力下降）；5. 心理状态：SAS 评分＜50 分，患者对外观恢复满意，无自我形象紊乱。 |
提问模块 | 专业问题 | 参考答案（依据第七版《外科学》P202-204） |
诊断依据 | 颅脑损伤合并脑脊液耳漏的诊断依据是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]颅脑损伤诊断：- 病史：车祸致头部外伤（枕部着地），伤后短暂昏迷（约 10 分钟），清醒后头痛、头晕；- 影像学：头颅 CT 示右侧颞骨骨折（累及中耳），无颅内血肿； 2. 脑脊液耳漏诊断（第七版《外科学》P203）：- 临床表现：右侧外耳道持续流出清亮液体（低头时增多），无异味（排除外耳道感染）；- 实验室：耳漏液糖定量＞3.0mmol/L（脑脊液含糖，唾液 / 汗液＜1.0mmol/L）；- 影像学：颞骨 CT 示骨折线贯穿鼓室（脑脊液漏口位置），MRI 水成像示漏口与蛛网膜下腔相通。 |
术前护理评估及护理重点 | 脑脊液耳漏患者术前评估核心内容及护理重点是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]评估内容：- 漏液情况：漏液量（＞50ml/d 为大量）、颜色（清亮→血性提示再出血，浑浊提示感染）、持续时间（＞7 天未愈需手术）；- 颅内情况：ICP（＜20mmHg，漏液时 ICP 易降低，避免过度脱水）、意识状态（GCS 评分，排除颅内损伤加重）；- 感染风险：体温（＞38.5℃提示感染）、血常规（WBC、中性粒细胞）、耳镜检查（外耳道有无红肿、脓性分泌物）；- 听力：纯音测听（评估骨折是否累及听神经）； 2. 护理重点：- 漏口保护：避免堵塞外耳道（防脑脊液反流致颅内感染），用无菌干棉球轻塞外耳道口（吸附漏液，每日更换 4-6 次）；- 颅内压控制：床头抬高 30°（利于漏液引流，减少反流），避免 ICP 骤升（如剧烈咳嗽、便秘）；- 感染预防：每日用生理盐水清洁外耳道口（避免棉签深入），禁止外耳道冲洗、滴药（防感染逆行）。 |
术前主要护理问题及措施 | 术前核心护理问题及对应措施是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]护理问题 1：有颅内感染的风险（相关因素：脑脊液漏致屏障破坏、外耳道细菌逆行）措施：- 清洁：每日用无菌生理盐水擦拭外耳道口（从内向外），污染棉球及时更换；- 监测：每 4 小时测体温，术后 3 天复查血常规、CRP，耳漏液浑浊时做培养；- 用药：遵医嘱予头孢曲松 2g ivgtt q12h（预防感染，疗程 7-10 天）； 2. 护理问题 2：有体液不足的风险（相关因素：脑脊液大量漏出＞50ml/d）措施：- 补液：每日静脉补液 1500-2000ml（生理盐水 + 葡萄糖，维持血容量），避免脱水药（如甘露醇，防 ICP 过低）；- 监测：记录 24 小时漏液量、尿量（＞1500ml/d 为正常），皮肤弹性（避免脱水）； 3. 护理问题 3：知识缺乏（相关因素：对脑脊液漏护理禁忌不了解）措施：- 教育：告知 “三禁”（禁止堵塞外耳道、禁止用力擤鼻、禁止腰穿），“三避免”（避免剧烈咳嗽、避免弯腰、避免用力排便）；- 示范：指导正确卧位（床头抬高 30°，头偏向漏液侧），避免仰卧（防漏液流入对侧耳道）。 |
术后护理诊断及优先级排序 | 术后护理诊断如何排序？相关因素是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]优先级排序：- 首优：有颅内感染的风险（相关因素：手术漏口修补后屏障未完全修复、外耳道细菌污染）；- 首优：有脑脊液漏复发的风险（相关因素：漏口修补不牢固、术后 ICP 骤升）；- 中优：急性疼痛（相关因素：手术切口、耳部肿胀）；- 中优：感知改变（听力下降）（相关因素：手术刺激、骨折累及听神经）；- 次优：焦虑（相关因素：担心漏液复发、听力恢复）； 2. 相关因素：颅内感染（致脑膜炎、脑脓肿）、漏液复发（需二次手术）均致命；疼痛、听力问题影响生活质量但非即刻风险。 |
病情观察 | 术后需重点观察哪些指标？哪些信号提示感染 / 漏液复发？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]重点观察：- 漏液：外耳道口有无清亮液体流出（术后 72 小时内少量渗液正常，＞72 小时提示复发），漏液量（＞10ml/d 预警）；- 感染：体温（每 4 小时测，＞38.5℃提示感染）、症状（头痛加重、颈项强直、呕吐，为脑膜炎征象）；- 神经功能：意识（GCS 评分）、听力（术后 3 天复查纯音测听，对比术前）、瞳孔（排除 ICP 增高）；- 切口：耳部手术切口有无红肿、渗液（脓性渗液提示感染）； 2. 危险信号：- 感染：高热不退、颈项强直、脑脊液培养阳性（如肺炎球菌）；- 漏液复发：外耳道口持续流清亮液体（低头时增多），MRI 水成像示漏口未闭合。 |
护理措施 | 针对 “有脑脊液漏复发的风险”，具体护理措施是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]ICP 控制：- 体位：术后 72 小时内床头抬高 30°，头偏向修补侧（利于漏口愈合），避免头部剧烈活动（如摇头、低头）；- 诱因避免：用乳果糖 15ml po qd（防便秘，避免用力排便），咳嗽时按压腹部（减少腹压传导至颅内），禁止用力擤鼻（防鼻腔压力传导至中耳）；- 用药：避免使用扩血管药（如硝酸甘油，防 ICP 骤升），必要时予镇静药（右美托咪定）； 2. 漏液监测：- 记录：每日用称重法测漏液量（1g=1ml），观察颜色（清亮→血性提示再出血）；- 检查：术后 3 天复查头颅 MRI 水成像（评估漏口愈合情况）； 3. 活动限制：- 术后 1 周内卧床（床上轴式翻身），2 周内避免坐起（防 ICP 波动），1 个月内禁止剧烈活动（如跑步、弯腰提重物）；- 保护：外出时戴软质帽子（避免头部碰撞，影响漏口愈合）。 |
并发症预防及护理 | 术后易并发 “颅内感染 + 漏液复发 + 听力下降”，如何预防及应急处理？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]颅内感染预防：- 清洁：严格外耳道护理（无菌干棉球吸附漏液，每日更换），避免外耳道操作；- 用药：术后予头孢曲松 2g ivgtt q12h（共 10 天），脑脊液培养阳性时调整抗生素；应急：感染时予甘露醇降低 ICP，腰椎穿刺引流感染脑脊液（遵医嘱）； 2. 漏液复发预防：- ICP 管控（避免骤升骤降）、活动限制（1 个月内避免剧烈活动）；应急：复发时卧床，床头抬高 30°，保守治疗 2 周无效者准备漏口修补术； 3. 听力下降预防：- 手术保护：告知医生术中保护听神经（术前沟通）；- 术后护理：避免噪音刺激（病房声音＜50 分贝），禁止用力挖耳；应急：听力下降时予营养神经药（甲钴胺 0.5mg po tid），康复科行听觉训练。 |
治疗护理效果评价依据 | 如何评价该患者的治疗护理效果？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]漏液愈合：术后 72 小时内漏液停止，MRI 水成像示漏口闭合，无复发； 2. 感染控制：体温正常（＜37.5℃），血常规、CRP 正常，无头痛、颈项强直（排除脑膜炎）； 3. 神经功能：GCS 评分 15 分，听力恢复至术前水平（纯音测听阈值＜30dB），无其他神经损伤症状；4. 体液平衡：24 小时尿量＞1500ml，皮肤弹性良好，无脱水征象；5. 护理依从：患者掌握 “避免用力动作”“外耳道护理” 要点，无护理禁忌行为。 |
提问模块 | 专业问题 | 参考答案（依据第七版《外科学》P198-201） |
诊断依据 | 重型颅脑损伤的诊断依据是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]损伤史：高处坠落致头部外伤（额部着地），伤后持续昏迷（＞6 小时，符合重型标准）； 2. 临床表现：- 意识：GCS 评分 5 分（睁眼 1 分，语言 1 分，运动 3 分），呼唤无反应；- 生命体征：BP 180/100mmHg，心率 55 次 / 分，呼吸 18 次 / 分（库欣反应，提示 ICP 增高）；- 神经体征：右侧瞳孔直径 5mm（对光反射消失），左侧肢体肌力 1 级（偏瘫），颈项强直（脑膜刺激征阳性）； 3. 影像学：头颅 CT 示广泛脑挫伤（额颞叶）、硬膜下血肿（量约 30ml），中线结构移位＞5mm（第七版《外科学》P199 重型颅脑损伤诊断标准：GCS≤8 分 + 昏迷＞6 小时 + 影像学严重损伤）。 |
术前护理评估及护理重点 | 重型颅脑损伤患者术前评估核心内容及护理重点是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]评估内容：- 意识与瞳孔：每 15 分钟评估 GCS 评分、瞳孔大小及对光反射（变化＞1mm 提示病情恶化）；- 生命体征：持续监测 BP、心率、呼吸、SpO₂（库欣反应：BP↑、心率↓、呼吸节律异常）；- ICP：有创监测（目标＜20mmHg，＞25mmHg 需紧急干预）；- 多器官功能：肝肾功能（Scr＜133μmol/L）、血气分析（PaO₂≥90mmHg，PaCO₂ 35-45mmHg）、血糖（避免＞10mmol/L）；- 损伤严重度：ISS 评分（＞16 分为严重损伤，预测预后）； 2. 护理重点：- 呼吸支持：立即行气管插管（GCS≤8 分，防误吸），机械通气（潮气量 8ml/kg，PEEP 5cmH₂O），维持 SpO₂≥95%；- ICP 控制：床头抬高 30°，予 20% 甘露醇 125ml ivgtt q6h（30 分钟内滴完），呋塞米 20mg iv q12h（交替脱水）；- 脑疝预防：避免躁动（予丙泊酚 2-4mg/kg/h ivgtt 镇静），及时吸痰（负压＜150mmHg，避免过度刺激）。 |
术前主要护理问题及措施 | 术前核心护理问题及对应措施是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]护理问题 1：有脑疝的风险（相关因素：脑挫伤 + 血肿致 ICP＞25mmHg，中线移位＞5mm）措施：- 监测：每 15 分钟查意识、瞳孔，持续 ICP 监测（＞30mmHg 立即干预）；- 脱水：快速静滴甘露醇（15-30 分钟完毕），必要时加用高渗盐水（3% NaCl 250ml ivgtt）；- 应急：出现脑疝信号（瞳孔不等大、意识下降）时，立即报告医生，做好急诊手术准备（血肿清除术）； 2. 护理问题 2：气体交换受损（相关因素：意识障碍致咳嗽反射减弱、气管插管）措施：- 气道管理：每 2 小时吸痰（每次＜15 秒，吸痰前予 100% 氧 2 分钟），气道湿化（持续滴注生理盐水 0.5-1ml/h）；- 通气监测：每小时记录呼吸机参数，复查血气分析（PaO₂＜80mmHg 时调整 PEEP）；- 预防感染：呼吸机管道每周更换 1 次，口腔护理（氯己定漱口液，每 6 小时 1 次）； 3. 护理问题 3：有体液失衡的风险（相关因素：脱水治疗、应激性高血糖）措施：- 补液：每日入量 1500-2000ml（生理盐水为主，避免含糖液过多），记录 24 小时出入量；- 血糖：每 2 小时测指尖血糖（＞10mmol/L 时予胰岛素 4U iv）；- 电解质：每 12 小时复查血钾（＜3.5mmol/L 时补钾，浓度＜0.3%）。 |
术后护理诊断及优先级排序 | 术后护理诊断如何排序？相关因素是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]优先级排序：- 首优：有脑疝的风险（相关因素：术后脑水肿加重、血肿残留致 ICP 骤升）；- 首优：气体交换受损（相关因素：气管插管、肺部感染）；- 中优：有感染的风险（相关因素：手术切口、气管插管、留置导管）；- 中优：营养失调（低于机体需要量）（相关因素：意识障碍不能进食、高代谢状态）；- 次优：肢体活动障碍（相关因素：脑损伤致偏瘫） 2. 相关因素：脑疝（30 分钟内致命）、气体交换受损（致缺氧性脑损伤）均直接危及生命；感染（致败血症）、营养失调（影响愈合）间接影响预后；肢体障碍影响康复。 |
病情观察 | 术后需重点观察哪些指标？哪些信号提示脑疝 / 肺部感染？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]重点观察：- 神经危象：每 15-30 分钟评估 GCS 评分（下降≥2 分预警）、瞳孔（不等大 / 对光反射消失为脑疝）、肢体肌力（突然下降提示再出血）；- ICP 与生命体征：ICP＞25mmHg、BP 骤升（＞180/100mmHg）、心率骤降（＜50 次 / 分）提示脑疝；呼吸节律异常（潮式呼吸）提示中枢受累；- 感染指标：体温（每 4 小时测，＞38.5℃预警）、血常规（WBC＞12×10⁹/L）、痰培养（气管插管者每日送检）；- 引流管：术区引流液（颜色鲜红、量＞100ml/h 提示再出血）、胃管引流液（咖啡样物提示应激性溃疡）； 2. 危险信号：- 脑疝：剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔不等大、意识从嗜睡→昏迷；- 肺部感染：发热、痰多（黄色脓性）、SpO₂＜90%、胸部 CT 示炎症浸润。 |
护理措施 | 针对 “有脑疝的风险”，具体护理措施是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]ICP 管控：- 脱水治疗：20% 甘露醇 125ml ivgtt（15 分钟内滴完），根据 ICP 调整频次（＞25mmHg 时每 4 小时 1 次），同时监测肾功能（Scr＜133μmol/L）；- 体位：床头抬高 30°，保持头部中立位（避免颈部扭曲影响静脉回流），翻身时轴式操作（避免 ICP 骤升）；- 过度通气：机械通气者维持 PaCO₂ 30-35mmHg（收缩脑血管，降低 ICP），避免 PaCO₂＜30mmHg（致脑缺血）； 2. 诱因控制：- 躁动：予丙泊酚 + 芬太尼镇静（RASS 评分 - 3 至 - 2 分，避免挣扎），禁止约束（防 ICP 升高）；- 便秘：乳果糖 15ml po qd（昏迷者鼻饲），避免用力排便；- 咳嗽：剧烈咳嗽时予镇咳药（如右美沙芬），减少腹压传导； 3. 应急准备：- 物品：床旁备甘露醇、呋塞米、气管插管包、颅内压监测仪、急诊手术器械；- 流程：ICP＞30mmHg 且出现脑疝信号时，立即静推甘露醇，通知手术室，做好转运准备（带呼吸机、监护仪）。 |
并发症预防及护理 | 术后易并发 “脑疝 + 肺部感染 + 应激性溃疡”，如何预防及应急处理？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]脑疝预防：- 监测：每 15 分钟查意识、瞳孔，ICP＞20mmHg 时启动干预；- 脱水：甘露醇 + 呋塞米交替使用，避免 ICP 骤升骤降；应急：立即脱水 + 过度通气，准备血肿清除术； 2. 肺部感染预防：- 气道：每 2 小时翻身拍背 + 吸痰，气道湿化（湿度 60%-70%）；- 体位：定时翻身（每 2 小时 1 次），抬高床头 30°（防误吸）；- 用药：痰培养阳性时予敏感抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）；应急：出现呼吸衰竭时，调整呼吸机模式（如 SIMV→PCV），必要时行气管切开； 3. 应激性溃疡预防：- 用药：术后 6 小时予奥美拉唑 40mg ivgtt q12h（抑制胃酸）；- 监测：每 4 小时观察胃管引流液（咖啡样物提示出血）、大便潜血；应急：出血时予冰盐水洗胃（4℃，每次 100ml），去甲肾上腺素 8mg + 冰盐水 100ml 胃管注入（每 2 小时 1 次）。 |
治疗护理效果评价依据 | 如何评价该患者的治疗护理效果？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]神经功能：GCS 评分提升≥3 分（如从 5 分升至 8 分），瞳孔等大等圆（直径 3-4mm），左侧肢体肌力恢复至 2 级以上，无癫痫发作； 2. ICP 控制：ICP 维持 10-20mmHg，无库欣反应（BP 120-140/80-90mmHg，心率 60-100 次 / 分）； 3. 呼吸功能：SpO₂≥95%，PaO₂≥90mmHg，PaCO₂ 35-45mmHg，可逐步脱机（术后 72 小时内）；4. 并发症：无肺部感染（体温正常、痰培养阴性）、应激性溃疡（大便潜血阴性）、再出血（引流液正常）；5. 营养：肠内营养耐受良好（每日入量＞1500kcal），白蛋白≥35g/L。 |
提问模块 | 专业问题 | 参考答案（依据第七版《外科学》P209-211） |
诊断依据 | 老年患者脑外伤合并慢性硬膜下血肿的诊断依据是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]脑外伤史：3 个月前有轻微头部外伤史（如摔倒，老年患者记忆减退可能遗忘，需家属补充）； 2. 临床表现（老年患者特点：症状隐匿，以认知障碍为主）：- 意识：嗜睡（GCS 评分 13 分），记忆力下降（近事遗忘明显）；- 神经体征：右侧肢体肌力 3 级（轻度偏瘫），行走不稳（共济失调），无明显头痛（老年患者对疼痛不敏感）； 3. 影像学（第七版《外科学》P210 慢性硬膜下血肿诊断标准）：- 头颅 CT 示左侧额颞部硬膜下血肿（呈低密度，量约 40ml），中线结构移位＜5mm；- 血肿病史＞3 周（符合 “慢性” 定义），无新鲜出血（排除急性血肿）； 4. 老年特殊性：年龄 78 岁，有高血压（BP 150/90mmHg）、糖尿病（空腹血糖 7.8mmol/L），凝血功能稍差（PT 15 秒，略延长）。 |
术前护理评估及护理重点 | 老年慢性硬膜下血肿患者术前评估核心内容及护理重点是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]评估内容：- 血肿情况：CT 评估血肿量（＞30ml 需手术）、密度（低密度→混合密度提示再出血）、中线移位（＞5mm 提示手术指征）；- 老年基础病：血压（目标＜150/90mmHg）、血糖（空腹＜8.3mmol/L）、心肺功能（心电图排除心梗，肺功能评估手术耐受）；- 认知与营养：MMSE 评分（＜24 分提示认知障碍）、白蛋白（≥32g/L，防切口愈合不良）、体质量（近 3 个月下降＞5% 提示营养不良）；- 凝血功能：PT、APTT（排除出血倾向，术前停用抗凝药）； 2. . 护理重点：- 基础病控制：术前 3 天调整降压药（如氨氯地平 5mg po qd），改用胰岛素控制血糖（避免口服药影响凝血）；- 认知护理：用 “记忆卡片”（如家属照片、日常时间表）改善近事遗忘，避免患者独自活动（防跌倒）；- 营养支持：予高蛋白软食（如鸡蛋羹、鱼肉泥），白蛋白＜32g/L 时予白蛋白 10g ivgtt qd（术前 3 天）。 |
术前主要护理问题及措施 | 术前核心护理问题及对应措施是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]护理问题 1：有跌倒的风险（相关因素：认知障碍、肢体肌力下降、老年平衡差）措施：- 环境：床栏拉起，地面铺防滑垫，走廊装扶手，呼叫器置于手边；- 陪护：24 小时专人陪护，避免患者独自下床，如厕时协助；- 训练：指导平衡训练（如靠墙站立，每日 2 次，每次 5 分钟），穿防滑鞋； 2. 护理问题 2：营养失调（低于机体需要量）（相关因素：认知障碍致进食减少、老年消化吸收差）措施：- 饮食：少食多餐（每日 5-6 餐），予高热量（25kcal/kg/d）、高蛋白（1.2g/kg/d）饮食，如牛奶、豆腐、瘦肉末；- 监测：每周测体重、白蛋白，＜32g/L 时加用肠内营养制剂（如瑞素，500ml/d 鼻饲） 3. 护理问题 3：有出血加重的风险（相关因素：老年凝血功能差、高血压未控制）措施：- 血压：每 6 小时测 BP，＞160/100mmHg 时予硝苯地平 10mg 舌下含服；- 用药：术前 1 周停用阿司匹林、华法林（防出血），用低分子肝素桥接（遵医嘱）；- 活动：避免剧烈活动（如弯腰、咳嗽），减少头部震动。 |
术后护理诊断及优先级排序 | 术后护理诊断如何排序？相关因素是什么？ | 1. 优先级排序：- 首优：有再出血的风险（相关因素：老年凝血功能差、手术创面渗血、BP 骤升）；- 首优：有跌倒的风险（相关因素：术后认知障碍、肢体肌力未恢复、卧床后体位性低血压）；- 中优：有感染的风险（相关因素：手术切口、老年免疫力低）；- 中优：体位性低血压（相关因素：老年血管调节差、术后卧床久）；- 次优：便秘（相关因素：术后活动少、老年胃肠蠕动慢）；2. 相关因素：再出血（致血肿复发，需二次手术）、跌倒（致头部再损伤）均致命；感染（致切口愈合不良）、低血压（致脑灌注不足）间接影响预后；便秘影响舒适度。 |
病情观察 | 术后需重点观察哪些指标？哪些信号提示再出血 / 体位性低血压？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]重点观察：- 神经功能：每 4 小时评估 GCS 评分（下降≥2 分提示再出血）、肢体肌力（突然下降预警）、认知（MMSE 评分，排除术后谵妄）；- 出血指标：术区引流液（颜色鲜红、量＞50ml/h 提示再出血）、头部切口（有无渗血）、血红蛋白（术后 24 小时复查，下降＞10g/L 预警）；- 生命体征：每 2 小时测 BP、心率（体位性低血压：站立时 BP 下降＞20/10mmHg，心率＞100 次 / 分）；- 感染：体温（每 4 小时测，＞38.5℃提示感染）、切口（红肿、渗液）； 2. 危险信号：- 再出血：头痛加重（老年患者可能仅表现为烦躁）、呕吐、意识模糊、引流液骤增；- 体位性低血压：站立时头晕、眼前发黑、跌倒倾向。 |
护理措施 | 针对 “有再出血的风险”，具体护理措施是什么？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]血压管控：- 监测：术后 24 小时内每 1 小时测 BP，维持 130-150/80-90mmHg（避免过低致脑灌注不足，过高致出血）；- 用药：继续服降压药（如氨氯地平），BP＞160/100mmHg 时予拉贝洛尔 100mg po；- 避免诱因：情绪激动（予心理疏导）、剧烈咳嗽（镇咳药）、用力排便（乳果糖）； 2. 出血监测：- 引流管：保持引流管通畅（避免扭曲），记录引流液量（＞100ml/2 小时提示异常）、颜色（鲜红→暗红为正常，持续鲜红提示再出血）；- 实验室：术后 12、24 小时复查血常规（Hb 下降＞10g/L 时输血）、凝血功能（PT、APTT）； 3. 活动限制：- 术后 24 小时内卧床（床头抬高 15°，避免头部剧烈活动）；- 48 小时后轴式翻身（避免压迫切口），1 周内避免坐起（防 BP 波动）；- 1 个月内禁止弯腰、提重物（＜5kg），避免头部碰撞。 |
并发症预防及护理 | 术后易并发 “再出血 + 跌倒 + 切口感染”，如何预防及应急处理？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]再出血预防：- 血压控制（130-150/80-90mmHg）、凝血功能监测（PT 11-14 秒）、活动限制；应急：再出血时卧床，快速静滴止血药（氨甲环酸 0.5g），复查 CT，必要时手术清除血肿； 2. 跌倒预防：- 环境安全（床栏、扶手）、24 小时陪护、体位变化分 3 步（卧位→半坐卧位→坐位→站立，每步停留 30 秒）；应急：跌倒后立即评估意识、头部有无血肿，查头颅 CT（排除新发出血），严格卧床； 3. 切口感染预防：- 换药：术后 24 小时换药（无菌操作），渗液多时每日换 2 次，观察切口红肿；- 用药：予头孢唑林 2g ivgtt q12h（共 3 天），老年患者调整剂量（根据肌酐清除率）；应急：感染时拆除缝线引流，用敏感抗生素（如左氧氟沙星），加强营养支持。 |
治疗护理效果评价依据 | 如何评价该患者的治疗护理效果？ | [size=11.0000pt]1. [size=11.0000pt]出血控制：术后 24 小时引流液＜50ml，Hb 稳定（波动＜10g/L），CT 示血肿清除彻底，无复发； 2. 神经功能：GCS 评分 15 分，MMSE 评分＞24 分（认知改善），右侧肢体肌力恢复至 4 级，可独立行走（无跌倒）； 3. 基础病稳定：BP 维持 130-150/80-90mmHg，空腹血糖 4.4-8.3mmol/L，凝血功能正常； 4. 并发症：无切口感染（愈合良好）、体位性低血压（站立时 BP 波动＜10/5mmHg）、便秘（每日排便 1 次）；5. 营养：体重稳定，白蛋白≥35g/L，可正常进食。 |
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