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标题: 消化道息肉胃镜手术案例核心护理程序 [打印本页]

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作者: libingccmb    时间: 昨天 13:38
标题: 消化道息肉胃镜手术案例核心护理程序
消化道息肉胃镜手术案例核心护理程序

护理之声李冰编辑整理                           护理之声   李冰编辑

一、1 例多重基础疾病（高血压 + 糖尿病 + 冠心病）合并结肠多发息肉患者 EMR 术（一）术后护理问题及优先级排序

优先级	护理诊断	相关因素（依据文件核心信息）
首优	有出血的风险	EMR 创面渗血、高血压骤升（术后应激）、冠心病抗血小板药与止血药平衡难度大
中优	血压过高	术后疼痛刺激、降压药未按时服用、情绪焦虑（担心基础病加重）
中优	血糖过高	术后静脉补液含葡萄糖、胰岛素剂量未随应激调整、禁食致代谢紊乱
中优	有心肌缺血的风险	出血致血容量不足、血压波动诱发冠脉供血不足、术后活动不当
次优	急性疼痛	肠道牵拉刺激、创面炎症反应、冠心病患者对疼痛耐受度低
次优	焦虑	担心出血及息肉复发、基础病（冠心病）预后未知

（二）术后针对性护理措施

1.首优问题（有出血的风险）干预

监测：每 1 小时测量血压（目标＜140/90mmHg）、心率（＞110 次 / 分提示出血可能），每 2 小时查看大便颜色（黑便 / 鲜血便需留样送检），术后 24 小时复查血常规（血红蛋白下降＞10g/L 提示活动性出血）；

体位与饮食：术后平卧 6 小时（减少腹压对创面的牵拉），24 小时内严格禁食（避免肠道蠕动刺激创面），24 小时后过渡至温凉流质（如米汤，每次 50ml，每 2 小时 1 次，避免过热食物）；

用药管理：遵医嘱予氨甲环酸 0.5g 静脉滴注（每 12 小时 1 次，共 2 天），高血压药物（如缬沙坦 80mg 口服，每日 1 次）与止血药间隔 1 小时服用，避免血压骤升致创面渗血加重。

2.中优问题（血压 / 血糖 / 心肌缺血）干预

血压控制：血压＞150/90mmHg 时，予拉贝洛尔 100mg 口服，每 30 分钟复测血压，避免使用短效降压药（如硝苯地平舌下含服），防止血压骤降诱发冠脉缺血；

血糖管理：每 4 小时监测指尖血糖（目标 4.4-8.3mmol/L），血糖＞10mmol/L 时，予速效胰岛素 4U 皮下注射，静脉补液优先选择生理盐水（避免单纯输注葡萄糖），需补糖时按 “1U 胰岛素配 4g 葡萄糖” 比例配置；

心肌缺血预防：持续低流量吸氧（2L/min，共 24 小时），每 2 小时评估有无胸骨后压榨痛（冠心病患者术后易出现隐性缺血），床头备硝酸甘油（胸痛时 0.5mg 舌下含服，5 分钟未缓解可重复 1 次，最多 3 次）。

3.次优问题（疼痛 / 焦虑）干预

疼痛管理：采用 NRS 评分，评分＜4 分时，通过听舒缓音乐、深呼吸训练（每日 3 次，每次 10 分钟）分散注意力；评分≥4 分时，予对乙酰氨基酚 1g 口服（每 6 小时 1 次，避免使用布洛芬影响冠脉血流）；

焦虑疏导：每日与患者沟通 2 次（每次 15 分钟），告知出血监测结果及基础病控制情况，邀请家属参与护理（如协助记录大便情况），减轻患者对 “未知预后” 的担忧。

（三）术后并发症专项护理

并发症	预防措施（依据文件规范）	应急处置（文件推荐流程）
活动性出血	① 严格控制血压＜140/90mmHg；② 术后 3 天予乳果糖 15ml 口服（每日 1 次，软化大便，避免用力排便）；③ 24 小时内禁止下床活动	① 立即协助患者平卧，开通两路静脉通路（一路快速输注平衡盐液 500ml，一路备浓缩红细胞）；② 遵医嘱予生长抑素 250μg/h 持续泵入；③ 联系内镜中心紧急行内镜下止血（如金属夹夹闭创面）
急性心肌梗死	① 术后 24 小时持续心电监护（重点监测 ST 段变化，抬高≥0.1mV 提示缺血）；② 避免疼痛、焦虑等应激因素；③ 控制输液速度＜30 滴 / 分（防止容量负荷过重）	① 立即予硝酸甘油 0.5mg 舌下含服，吸氧 5L/min；② 嚼服阿司匹林 300mg + 氯吡格雷 300mg；③ 启动心梗急救流程，联系心内科评估是否需溶栓或介入治疗
高渗性昏迷	① 每 4 小时监测血糖，＞13.9mmol/L 时增加监测频次至每 2 小时 1 次；② 静脉补液以生理盐水为主，避免单纯输注高糖液体；③ 术后 24 小时后鼓励患者少量多次饮水（每次 50ml）	① 予胰岛素 10U 静脉推注，后续按 0.1U/kg/h 持续泵入；② 快速输注生理盐水（1000ml/2 小时，纠正脱水）；③ 监测血气分析，及时纠正代谢性酸中毒，血钾＜3.5mmol/L 时静脉补钾（浓度＜0.3%）

二、1 例高血压合并 OSA 行结直肠息肉 EMR 术患者（一）术后护理问题及优先级排序

优先级	护理诊断	相关因素（依据文件核心信息）
首优	有呼吸抑制的风险	OSA 致睡眠低氧、术后镇静药使用（如镇痛时）、平卧位气道阻塞
首优	有出血的风险	EMR 创面渗血、高血压骤升（OSA 患者夜间血压波动大）、术后腹压增加
中优	睡眠形态紊乱	OSA 本身睡眠结构异常（AHI=25 次 / 小时）、术后疼痛影响睡眠质量
中优	血压过高	术后应激反应、OSA 夜间血压升高特性、疼痛刺激
次优	知识缺乏	对 OSA 术后呼吸护理要点、出血观察方法不了解

（二）术后针对性护理措施

1.首优问题（呼吸抑制 / 出血）干预

呼吸管理：术后 6 小时持续监测 SpO₂（目标≥92%），每 30 分钟记录呼吸频率（＜12 次 / 分或＞20 次 / 分需立即干预）；取侧卧位（床头抬高 30°，减轻舌后坠阻塞气道），禁止仰卧；术后当晚恢复 CPAP 治疗（压力 8-10cmH₂O，与术前设定一致），每 2 小时检查面罩贴合度（避免漏气影响通气效果）；

出血管理：每 4 小时查看大便颜色（鲜血便 / 黑便需警惕），术后 24 小时复查血红蛋白（下降＞5g/L 需进一步评估）；控制血压＜130/80mmHg（OSA 患者术后血压控制目标更严格），血压＞140/90mmHg 时，予厄贝沙坦 150mg 口服，避免血压骤升致创面渗血。

2.中优问题（睡眠紊乱 / 血压）干预

睡眠改善：创造安静暗室环境（温度 22-24℃），睡前避免饮水＞100ml（防止夜尿打断睡眠）；若患者对 CPAP 不耐受，改用鼻导管吸氧（4L/min），记录睡眠中 SpO₂最低值（＜85% 需调整通气方式）；

血压监测：夜间每 4 小时测量血压（OSA 患者夜间血压易升高），血压＞150/90mmHg 时，唤醒患者服用降压药，避免晨起血压峰值与创面出血风险叠加。

3.次优问题（知识缺乏）干预

健康指导：发放图文版《OSA 术后护理手册》，重点讲解 “侧卧位的重要性”“CPAP 正确使用方法”“出血识别要点”（如大便颜色对比图）；

实操培训：示范大便观察方法（使用白色便盆，便于识别异常颜色），教会家属如何协助患者调整 CPAP 面罩，确保居家护理落实。

（三）术后并发症专项护理

并发症	预防措施（依据文件规范）	应急处置（文件推荐流程）
睡眠呼吸暂停	① 术后 6 小时内专人守护（禁止患者独自入睡）；② 睡前避免使用镇静药物（如地西泮）；③ 床头备无创呼吸机、负压吸引器（防止呕吐误吸）	① 立即唤醒患者，协助取坐位并拍背（促进气道开放）；② 予无创呼吸机辅助通气（IPAP 12cmH₂O，EPAP 6cmH₂O）；③ SpO₂＜80% 时，予球囊面罩通气，联系麻醉科评估是否需气管插管
创面出血	① 控制夜间血压＜130/80mmHg；② 咳嗽时协助患者按压腹部（减少腹压）；③ 术后 3 天予乳果糖软化大便	① 立即协助患者侧卧位（避免血液误吸），测量血压、心率（血压＜90/60mmHg 提示休克前期）；② 快速输注平衡盐液 500ml，遵医嘱予氨甲环酸 0.5g 静脉滴注；③ 出血持续时，紧急行内镜下止血

三、1 例冠心病合并结直肠息肉 EMR 术高龄（78 岁）患者（一）术后护理问题及优先级排序

优先级	护理诊断	相关因素（依据文件核心信息）
首优	有出血的风险	EMR 创面渗血、高龄患者凝血功能减退、抗血小板药与止血药平衡难度大
首优	有心肌缺血的风险	出血致血容量不足、高龄冠脉储备差、术后活动不当诱发缺血
中优	有体位性低血压的风险	高龄血管调节能力差、术后卧床时间长、降压药影响
中优	营养失调（低于机体需要量）	高龄消化吸收功能差、术后禁食、担心出血不敢正常进食
次优	活动无耐力	冠心病致心功能储备不足、高龄肌肉萎缩、术后能量摄入不足

（二）术后针对性护理措施

1. 首优问题（出血 / 心肌缺血）干预

出血监测：每 2 小时查看大便颜色（高龄患者可能隐瞒少量出血，需主动观察），术后 12 小时、24 小时分别复查血常规（血红蛋白下降＞20g/L 提示大量出血，易诱发心肌缺血）；遵医嘱予氨甲环酸（止血）与阿司匹林 100mg（抗血小板）间隔 2 小时服用，平衡出血与血栓风险；

心肌缺血监测：术后 24 小时持续心电监护（重点监测 ST-T 段变化），每 1 小时评估有无 “隐性缺血症状”（如乏力、大汗、胸闷，高龄患者可能无典型胸痛）；持续低流量吸氧（2L/min，共 48 小时），避免情绪激动（心率＞100 次 / 分需及时干预）。

2.中优问题（体位性低血压 / 营养）干预

体位管理：术后 48 小时内协助患者坐起（分三步：卧位→半坐卧位 30 秒→坐位 30 秒→站立，每步停留 30 秒），首次站立时护士在旁搀扶，测量血压（收缩压下降＞20mmHg 立即协助平卧）；

营养支持：术后 24 小时予温凉流质（如米汤、去油肉汤，每次 50ml，每 2 小时 1 次），48 小时过渡至半流质（小米粥、蒸蛋羹），每日评估白蛋白水平（＜32g/L 时，予肠内营养制剂如能全力 500ml/d，分 2 次服用）。

3.次优问题（活动无耐力）干预

活动计划：术后 24 小时内，指导患者进行床上踝泵运动（每小时 10 次，促进静脉回流）；48 小时后，协助床上坐起（每次＜10 分钟，每日 2 次）；72 小时后，在护士陪同下室内散步（每次 5-10 分钟，每日 2 次，心率控制＜90 次 / 分）；

能量补充：活动前 30 分钟予少量流质（如 50ml 米汤），避免空腹活动（防止低血糖加重耐力不足）。

（三）术后并发症专项护理

并发症	预防措施（依据文件规范）	应急处置（文件推荐流程）
心肌缺血加重	① 严格控制活动量（术后 72 小时内避免下床）；② 疼痛评分＞3 分时立即干预（避免应激）；③ 输液速度＜25 滴 / 分（防止容量负荷过重）	① 立即协助患者平卧，吸氧 5L/min，予硝酸甘油 0.5mg 舌下含服；② 急查心肌酶谱（CK-MB、cTnI）及心电图；③ 联系心内科会诊，必要时予多巴胺 5μg/kg/min 静脉泵入（提升冠脉灌注）
出血性休克	① 每 2 小时测量血压、心率（心率＞110 次 / 分 + 血压＜90/60mmHg 提示休克前期）；② 术后 24 小时内保证液体入量（1500ml/d）；③ 备浓缩红细胞 2U	① 快速输注平衡盐液 1000ml（30 分钟内），开通两路静脉通路；② 予去甲肾上腺素 0.05μg/kg/min 静脉推注（维持收缩压≥90mmHg）；③ 紧急行内镜下止血，暂停抗血小板药物
坠积性肺炎	① 每 2 小时协助患者翻身拍背（空心掌，从下向上）；② 术后 48 小时指导有效咳嗽（先深呼吸 3 次，第 3 次屏气 3 秒后用力咳嗽）；③ 避免长期卧床	① 予氨溴索 30mg 静脉滴注（每 12 小时 1 次，促进痰液排出）；② 予雾化吸入（生理盐水 20ml + 布地奈德 2mg，每日 2 次）；③ 复查胸部 X 线，必要时予头孢哌酮舒巴坦 2g 静脉滴注（每 12 小时 1 次）

四、1 例合并代谢异常（肥胖 + 2 型糖尿病 + 高脂血症）并发胃窦息肉高频电切除术患者（一）术后护理问题及优先级排序

优先级	护理诊断	相关因素（依据文件核心信息）
首优	有创面感染的风险	肥胖致免疫力下降、糖尿病高糖环境（空腹血糖 9.2mmol/L）、术后胃黏膜修复差
首优	有血糖酮症的风险	术后禁食致脂肪分解增加、胰岛素剂量未调整、补液不当诱发高渗
中优	有胃穿孔的风险	高频电切创面愈合慢、肥胖致腹压高、剧烈咳嗽增加胃内压力
中优	营养失调（低于机体需要量）	代谢异常需控制热量、术后禁食、胃黏膜吸收功能差

（二）术后针对性护理措施

1.首优问题（创面感染 / 血糖酮症）干预

感染预防：术后 24 小时严格禁食（减少胃内食物残留，降低感染风险），恢复饮食后予温凉无糖流质（如米汤，每次 50ml，每 2 小时 1 次）；每日测量体温 4 次（＞38.5℃时，复查血常规 + 血培养），观察胃管引流液（若留置）有无脓性分泌物；遵医嘱予头孢唑林 2g 静脉滴注（每 12 小时 1 次，共 2 天）；

血糖管理：术后每 2 小时监测指尖血糖（目标 4.4-10mmol/L），血糖＜3.9mmol/L 时，予 50% 葡萄糖 20ml 静脉推注（防止低血糖诱发酮症）；血糖＞13.9mmol/L 时，予胰岛素泵持续输注（基础率 0.1U/kg/h）；静脉补液选择 “生理盐水 + 胰岛素”，避免单纯输注生理盐水致高渗或单纯输糖致血糖升高。

2.中优问题（胃穿孔 / 营养）干预

穿孔预防：术后 6 小时平卧，避免弯腰、剧烈咳嗽（咳嗽时协助患者按压上腹部，减少腹压）；每 4 小时评估有无突发上腹痛、腹肌紧张（胃穿孔典型表现）；每日测量腹围（增加＞2cm 提示腹腔积液，需进一步检查）；

营养支持：术后 24 小时予无糖流质（每日热量 500kcal），48 小时过渡至低脂半流质（如小米粥、蒸蛋羹，每日热量 800kcal），每日计算蛋白质摄入量（目标 1.2g/kg，如 60kg 患者每日 72g，可通过鸡蛋、牛奶、鱼肉补充）。

2.次优问题（焦虑）干预

血糖教育：每日向患者展示血糖监测记录，讲解 “高糖环境延缓创面愈合” 的机制，说明当前血糖控制情况，减轻 “怕血糖高” 的焦虑；

息肉知识普及：告知患者 “胃底腺息肉复发率低（＜5%）”，术后 6 个月复查胃镜即可，同时讲解代谢异常与息肉的关联（如高糖致胃黏膜修复不良），强调长期控糖的重要性。

（三）术后并发症专项护理

并发症	预防措施（依据文件规范）	应急处置（文件推荐流程）
创面感染	① 换药时严格无菌操作；② 控制血糖＜10mmol/L（高糖环境易滋生细菌）；③ 术后 3 天予双歧杆菌（调节肠道菌群，减少感染风险）	① 取胃管引流液 / 创面分泌物做培养 + 药敏试验；② 更换抗生素为美罗培南 1g 静脉滴注（每 8 小时 1 次）；③ 延长禁食时间，予肠外营养（葡萄糖 + 脂肪乳 + 氨基酸）
糖尿病酮症酸中毒	① 术后避免禁食＞24 小时（超过需静脉补糖 + 胰岛素）；② 每 2 小时监测血糖 + 尿酮（尿酮阳性提示酮症）；③ 术后 24 小时后鼓励患者少量饮水	① 予胰岛素 0.1U/kg 静脉推注，后续按 0.1U/kg/h 持续泵入；② 快速输注生理盐水（1000ml/1 小时，纠正脱水）；③ 静脉补钾（血钾＜5.5mmol/L 时，浓度＜0.3%）
胃穿孔	① 术后 6 小时内绝对平卧；② 避免剧烈活动、呕吐（术后恶心时予甲氧氯普胺 10mg 肌内注射）；③ 监测腹围变化	① 立即禁食水，行胃肠减压（负压 50-100mmHg）；② 急查腹部 X 线（膈下游离气体可确诊）；③ 联系外科紧急手术修补，暂停口服降糖药（改用胰岛素控制血糖）

五、1 例脑震荡后综合征合并胃息肉切除术患者（一）术后护理问题及优先级排序

优先级	护理诊断	相关因素（依据文件核心信息）
首优	有受伤的风险	脑震荡后眩晕（体位变化时加重）、术后体位调整、疼痛诱发头痛跌倒
首优	有出血的风险	胃息肉切除创面渗血、脑震荡后少数患者凝血功能异常
中优	急性疼痛（头痛 + 腹痛）	脑震荡后头痛加重、胃创面刺激、术后胃肠蠕动恢复引发腹痛
中优	有呕吐误吸的风险	脑震荡后恶心、术后胃动力不足、卧床体位增加误吸概率
次优	睡眠形态紊乱	头痛影响睡眠质量、术后环境嘈杂（如监护仪声音）

（二）术后针对性护理措施

1.首优问题（受伤 / 出血）干预

受伤预防：床栏双侧拉起，地面铺防滑垫，呼叫器置于患者随手可及处；术后首次坐起 / 下床需护士协助（分三步：卧位→半坐卧位 1 分钟→坐位 1 分钟→站立 1 分钟），避免突然体位变化（加重眩晕）；眩晕发作时，立即协助患者平卧，避免自行起身；

出血监测：每 4 小时查看呕吐物（咖啡样物提示胃出血）、大便（黑便），术后 24 小时复查血红蛋白（下降＞5g/L 需警惕）；术后 24 小时禁食，避免进食酸、辣等刺激性食物（防止刺激胃创面）。

2.中优问题（疼痛 / 呕吐误吸）干预

疼痛管理：头痛时予对乙酰氨基酚 0.5g 口服（每 6 小时 1 次，避免阿司匹林致出血），配合前额冷敷（40℃温水毛巾，每次 15 分钟）；腹痛（NRS＜4 分）时，予腹部热敷（38℃，每次 20 分钟）；腹痛＞4 分时，予山莨菪碱 10mg 肌内注射（解痉止痛）；

呕吐预防：术后 6 小时取半坐卧位（床头抬高 30°），避免平卧（减少呕吐误吸风险）；恶心时予维生素 B6 10mg 口服，呕吐后及时用温水清理口腔，记录呕吐物量、颜色（便于判断是否出血）。

2.次优问题（睡眠紊乱）干预

睡眠环境优化：保持病房安静（夜间关闭不必要的监护仪报警声）、光线柔和（夜间开地灯，避免强光刺激），温度控制在 22-23℃；

睡前护理：睡前 1 小时避免进食、饮水（防止夜尿打断睡眠），可播放轻柔白噪音（如海浪声），避免使用镇静药物（防止加重脑震荡后意识模糊）。

（三）术后并发症专项护理

并发症	预防措施（依据文件规范）	应急处置（文件推荐流程）
跌倒致脑损伤加重	① 术后 24 小时内专人陪护；② 禁止患者独自如厕、下床；③ 眩晕发作时，立即协助平卧，避免突然站立	① 跌倒后立即评估意识状态（GCS 评分）、头部有无血肿；② 急查头颅 CT（排除新发脑出血）；③ 严格卧床休息，密切观察头痛是否进行性加重、呕吐是否呈喷射性
胃出血	① 术后 24 小时内禁食，恢复饮食后予温凉流质；② 避免服用刺激胃黏膜的药物（如布洛芬）；③ 密切监测呕吐物及大便颜色	① 立即禁食水，行胃肠减压；② 遵医嘱予奥美拉唑 40mg 静脉滴注（每 12 小时 1 次，抑酸止血）、氨甲环酸 0.5g 静脉滴注；③ 出血持续时，紧急行内镜下止血（如止血夹夹闭创面）
吸入性肺炎	① 术后 6 小时取半坐卧位；② 呕吐时协助患者头偏向一侧，及时清理口腔分泌物；③ 术后 24 小时指导有效咳嗽	① 予吸氧 4L/min，协助患者拍背（促进痰液排出）；② 复查胸部 X 线，予阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静脉滴注（每 8 小时 1 次）；③ 予雾化吸入（生理盐水 20ml + 氨溴索 30mg，每日 2 次）

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